最新麻醉药品印鉴卡申请所需材料文档格式.docx

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（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；

（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；

以上材料需加盖医疗机构公章。

二、申请变更《印鉴卡》应当提交下列材料：

（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；

（二）变更相关信息的书面申请；

变更医疗机构名称：

需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人亲笔签名及加盖印章；

变更医疗机构地址：

公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；

变更医疗机构法定代表人（负责人）：

需提交有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；

变更医疗机构管理部门负责人：

需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；

变更药学部门负责人：

需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖公章；

变更采购人员或身份证号码：

需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；

变更医疗机构公章：

需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；

变更处方权医师：

需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。

（三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（四）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件；

（五）委托书及被委托人身份证原件及复印件；

以上材料需加盖医疗机构公章。

三、《印鉴卡》有效期三年，申请单位应在有效期满前三个月申请延续，需要提交的材料：

（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；

医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险照片；

（四）提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况；

（五）原《印鉴卡》；

（六）委托书及被委托人身份证原件及复印件。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

医疗机构名称

医疗机构代码

地址

电话号码

邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量

医疗机构公章：

年月日

药学部门负责人签章

医疗机构法定代表人（负责人）签章

批准单位意见

负责人签字：

（公章）

年月日

注：

口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床、只填写牙椅数。

授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册

单位（签章）：

编号

姓名

性别

年龄

科别

职称

执业类别

执业级别

执业范围

备注

审核批准负责人：

填表人：

年月日

授予条件为：

必须具备执业医师资格。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表

法定代表人

申请

变更

事项

变更具体项目

变更前情况

变更后情况

申请变更提交

文件、证件目录

申请变更理由

经办人签名：

联系电话：

年月日

批准单位

负责人签字

年月日

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》延续申请表

地址

床位数

年月日

药学部门负责人

签章

（公章）