医保预算及结算方式介绍PPT推荐.ppt

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管好用好医保基金n管好用好医保基金的两个重点n预算管理是确保医保基金收支平衡的重要手段，是改革医保付费方式的前提；

医保付费方式是预算执行的重要保证。

人社部、财政部、卫生部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（人社部发201270号）明确要求，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。

2013医保基金收支预算”晒账单”n2013医保年度（2013年4月1日至2014年3月31日）全市统筹范围内（不含五县市）城镇职工基本医疗保险预算总收入41.8亿元，其中统筹基金预算收入27亿元，个人账户基金（含统筹金划入部分）预算收入14.8亿元。

按照“以收定支、略有节余”的原则，统筹基金的10%用于留存结余2.7亿元（应对人口老龄化、确保基金可持续）。

统筹基金预算总支出为24.3亿元（含5%风险准备金1.35亿，用于突发重大疾病等不确定因素造成费用超支），比2012年预算增加3.5亿元,增长率为17.1%。

其中，住院费预算支出14.3亿元（不含调剂金1.29亿元）。

2013年省立医院等23家定点医院实行总额预付结算方式,统筹基金预算支出12.2亿元，占住院费预算总量的85.3%，特别是收治重症及大额医疗费病人较多的13家三级甲等医院，统筹金预算支出占到总量的70%；

76家定点医疗机构实行按“人次、人均次费用”为控制指标的总量控制结算方式，统筹基金预算支出9045万元，占6.3%；

其他预算支出1.2亿元（包括现金结算、家庭病床、精神卫生专科以及肿瘤医院支出等），占8.4%。

同时，继续对2012年选定的50个大病试行定额弹性单独结算。

医保支付方式改革的方向总额控制支付方式总额控制支付方式n按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。

n“总额控制”是一种结算方式，不是对某一个病人的医疗费用进行控制，也不是对医生接诊病人的人次、人均费用进行控制。

是在总额预算前提下对定点医疗机构医疗费用总量进行控制，是一种与定点医院风险共担结算方式。

总额控制的基本原则n一是保障基本。

保基本，控制费用n二是科学合理。

科学测算，合理确定n三是公开透明。

集体谈判，分类协商n四是激励约束。

结余留用、超支分担n五是强化管理。

服务不降低、质量有保障支付方式改革与“看病难、看病贵”n医疗卫生是个世界难题，美国将18%的GDP放在医疗上，它仍然面临的是看病贵、看病难。

在我国“医保病人看病难”表面上看与医保预算管理，支付实行总额控制结算方式等相关。

实则是医药卫生体制改革不到位与社会医疗需求快速膨胀，各方利益最大化相互纠结形成的共振，是多种复杂因素铸成的。

“看病难、看病贵看病难、看病贵”原因分析原因分析n1、医改过程中的“阵痛”n国际上看有三轮的医改革出现。

第一轮是引入全民覆盖和平等就医的机会。

第二轮是政府需要控制成本。

价格控制、总量控制。

第三轮医改革就是要强调效率。

三轮医改总共花了100多年。

n新农合年人均筹资标准到现在是280块钱，不到300块钱，我市职工医保2011年用于住院的统筹基金人均也就890元。

这样的保障水平确确实实是最基本的，这与国际上所定义的“保险”还相差很远。

n老龄化平均每年以接近0.5%的速度在提升，职工医保参保的退休人口大概占总参保人数的四分之一,消耗整个医保资源的60%。

2、全民医保与道德风险相伴n荷兰伊拉斯谟大学健康保险教授Wyand认为，目前中国基本上已实现了全民医保，然而由于越来越多的人自付金额开始减少，那么人均医疗费用就会增加，因为现在人们不需要完全自付医疗费用，从而可能产生“道德风险”。

n道德风险无处不在，医疗服务的特殊性会产生道德风险。

患者有供给诱导需求，医疗提供方有诱导消费。

虽然消费者所引发的道德风险并不小，但是经济学家一般认为主要还是提供方所引发的道德的风险。

n3、“看病难、看病贵”相互交融“难”中就有“贵”的因素，看不起病就是看病难的一种表现。

看病难不仅是挂不上专家号、住不上大医院、等待时间长，同时也是供需矛盾，基金支撑能力与需求不匹配问题。

就参保人而言，个人负担的医疗费用的增长速度大大高于个人可支配收入的增长速度；

就社会而言，全社会医疗费用增长速度远远高于社会财富的积累速度；

就医保基金支出而言，参保人医疗费支出快速增长与基金收入增速放缓的矛盾更加突显。

4、管理不同步、基本医疗边界不清n医疗卫生的管理涉及多部门，价格政策、诊疗规范、待遇水平分属于不同部门管理。

基本医疗保险与卫生管理部门、价格管理部门有各自的管理规定和政策。

n基本医疗保险边界不清，诊疗项目、医用材料和药品目录“大手笔”，高价格的项目、材料和药品比比皆是，使得基本医疗保险呈现“豪华化”、“福利化”。

5、基层医疗机构能力不足，公立医院改革不到位。

n公立医院的公益性不足，许多公立医院业已陷入过度市场化泥潭，把病人当作“提款机”。

n同时，基层医疗机构服务能力、服务水平不足，分级医疗和双向转诊等顶层制度设计缺失以及病人就医习惯等问题，导致病人“向上跑”、“向大城市跑”、“向大医院跑”。

n公立医院改革被视为医改中难度最大的一环，2011年卫生部部长陈竺在作深化医药卫生体制改革形势报告时明确表示，公立医院改革始终是一道绕不过去的“坎”，是缓解“看病难”“看病贵”的关键点。

6、就医选择缺乏合性。

n就医观念、对待疾病的态度等，也是其中一个重要因素。

例如肿瘤晚期的“姑息治疗”，治疗是“以人为本”而不是“以病为本”，突出的是“病人”这个概念中的主体“人”。

n世界卫生组织对姑息治疗的定义是“姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理。

控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。

其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。

我市医保存在的矛盾和问题n从2008年开始，医保基金出现倒挂，当年倒挂额高达1.45亿；

2009年，为缓解支付压力，实行了门规定额结算的办法，但仍出现了6500万元的缺口。

10年在13家三级甲等医院实行了“总额控制”结算方式,虽然有效控制了基金支出，但也出现了部分医保病人看病难的问题。

医保存在的矛盾和问题的原因解决看病难的总体思路一是一个平衡、可及、合理的制度安排二是确定合理的基本医疗保险待遇三是建立与分级医疗相适应的差异性支付政策，提高病人在基层医疗机构的支付比例，小病留基层.四是完善总额控制方式，由约束性控制向引导性控制转变采取的办法和措施采取的办法和措施1、加大医保基金筹集力度。

2、实行多元化复合式结算方式。

3、建立调剂金制度。

4、危重病大额医疗费用单独结算。

5、规范耗材支付标准、完善管理办法。

6、严厉打击违规医疗行为。

感谢您对医保工作的支持与帮助！

谢谢！

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