枣阳市新型农村合作医疗制度实施办法Word下载.doc

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（五）负责辖区内村卫生室门诊补偿基金初审和申报工作。

参合农民普通门诊发生的医药费用按比例补偿，每日限额、年度封顶。

第二章　组织机构与职责

第六条　市设立新农合管理委员会（以下简称合管委），村成立新农合管理小组，负责本行政区域内新农合组织、协调、管理和指导。

市合管委下设新农合管理委员会办公室（以下简称农合办），属同级卫生行政部门管理的全额拨款事业单位。

新农合工作所需人员编制从全额拨款事业单位现有编制中调剂解决。

镇（办、区）不单独设置专门的新农合经办机构，由市农合办派出审核员承担这项工作。

工作经费纳入市财政预算。

第七条　经办机构主要职责。

市农合办为新农合经办机构，其主要职责：

（一）执行新农合实施办法和相关政策，负责全市新农合组织协调工作；

（二）承担全市新农合业务管理、监督、指导和经办服务，负责市外医疗费用报核销、新农合管理人员考核和培训工作；

（三）落实财政部门制定的基金财务管理办法和基金会计核算办法，初审新农合报销经费；

（四）承担新农合信息管理和文书档案管理工作；

（五）审定新农合定点医疗机构，对定点医疗机构服务实施监管，对新农合违规行为进行查处；

（六）指导、监督镇（办、区）新农合服务工作；

（七）定期向市合管委报告工作，落实上级交办其它任务。

市农合办派出审核员主要职责：

（一）监督定点医疗机构建立辖区内参合农民台帐和管理参合农民信息档案，监督参合农民合作医疗卡发放情况；

（二）负责初审镇（办、区）、村两级定点医疗机构补偿费用，办理权限内农民医疗补偿报销事项；

（三）定期汇总上报新农合费用情况和其它信息资料以及统计报表，做好新农合报销信息管理工作；

（四）协助当地政府和财政部门开展新农合宣传动员等工作；

（五）监督镇（办、区）、村两级定期公示农民补偿信息；

（六）定期分析上报管辖区内新农合基金运行情况；

（七）承担市农合办交办的其它任务。

村新农合管理小组的主要职责：

（一）协助收取新农合基金；

（二）监督村卫生室卫生服务和参合农民就医行为；

（三）对定点医疗机构医疗服务和违规违纪行为进行监督。

（四）收集参合农民意见，对本村参合农民医疗费用补偿情况进行监督。

第八条　市财政、审计、监察、发改、农业、卫生、民政、食品药品监督、广播电视、物价、新农合基金代理银行等部门按部门职责做好新农合工作。

第三章　参合者权利与义务

第九条　本市辖区内农民（含外出务工、经商农民）均可参加新农合。

第十条　农民参加新农合以户为单位登记，履行交费义务后，办理《枣阳市新型农村合作医疗卡》。

第十一条　参合农民有按期缴纳新农合基金和遵守新农合制度的义务。

第十二条　参合农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告市农合办派驻到镇（办、区）的审核员，审核员接到报告7日内到市农合办办理注销手续。

第十三条　参合农民因病凭合作医疗卡在本市内自主选择定点医疗机构就诊。

第十四条　参合农民享有按规定要求接受医疗服务、医疗费用补偿和对新农合进行监督的权利。

第四章　基金筹集

第十五条　新农合基金筹集标准每人年470元。

其中，个人年缴纳90元，各级财政补助标准提高到每人每年380元。

第十六条　鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠新农合基金。

捐赠的基金由市农合办接收，进入新农合基金财政专户。

第十七条　农村五保户、低保户和特困优抚对象参加新农合个人缴费部分由市民政部门

商市财政部门从农村特困医疗救助金和优抚经费中列支。

从事农业种植、养殖业农场农民，按照自愿和属地管理原则纳入新农合制度范围。

第十八条　新农合基金个人缴费部分由各镇（办、区）财政所收取后，按规定上划到市新农合基金财政专户中。

农民参加新农合个人缴费，采取集中和经常征收相结合方式收取。

经常收费由市财政部门在各镇（办、区）财政所设立常年缴费窗口，全年接收农民缴纳下年度个人参合费用。

集中收费由各镇（办、区）人民政府负责组织、协调，村组干部负责入户登记，财政所负责收取农民个人缴费。

农民参加新农合个人缴费，可经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民储蓄或结算帐户代缴，但不得用财政拨款冲抵农民缴费。

第十九条　新农合制度执行年度每年公历1月1日至12月31日，每年12月底以前向参加对象收缴下一年度基金，发放《枣阳市新型农村合作医疗卡》。

逾期不得补缴新农合基金，也不得要求返还已缴纳的新农合基金。

第五章　基金管理

第二十条　新农合基金实行全市统筹、专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余转用、利息转入基金专户管理。

第二十一条　新农合基金分住院和门诊统筹基金，人均470元。

其中，住院统筹基金人均380元用于住院补偿；

门诊统筹基金人均90元用于门诊医疗费和特殊慢性病门诊医疗费补偿。

第二十二条　新农合住院统筹基金出现非正常超支时，按规定使用风险储备金弥补,不足时由定点医疗机构共同分担。

节余基金按规定提取风险金后，剩余部分用于年度二次补偿和转入下一年度统筹基金中。

门诊统筹基金出现透支时，由镇（办、区）、村两级定点医疗机构按比例共同分担,农民不承担透支风险。

门诊统筹基金年度结余额转入本镇（办、区）下年度使用。

第二十三条　市农合办建立健全新农合基金财务、会计、统计、审计制度，严格执行基金支付、查询、转移程序。

市财政部门保证及时足额支付新农合基金。

第六章　基金使用

第二十四条　门诊统筹基金使用

（一）门诊统筹基金按参合人数每人年90元标准，以镇（办、区）为核算单位，实行全市统一管理。

设普通门诊和门诊慢性病基金，不设风险金。

（二）普通门诊基金用于参合农民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用补偿；

门诊慢性病基金用于特殊慢性病患者门诊医疗费用限额补偿。

享受慢性病门诊限额补偿者不再享受普通门诊补偿。

第二十五条　住院基金使用

（一）住院医疗费补偿设起付线和封顶线，参合农民每次住院医疗费用在起付线以下部分由农民个人负担，超过起付线医疗费用从新农合住院基金中按比例补偿。

（二）鼓励家长为预期在当年出生的婴儿提前缴纳参合基金，婴儿在当年享受同一般参合人员一样的医疗费用补偿政策。

错过缴费时限出生的婴儿（以医学出生证明为准）随已参合母亲自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围，按照一般疾病补偿政策补偿，其补偿费用纳入母亲当年住院补偿封顶线一并计算。

（三）农村五保户和低保户取消住院起付线。

（四）未按规定办理市外住院审批手续、在我市新农合定点医疗机构住院的，其住院费用按正常补偿比例的50%补偿；

在我市新农合非定点医疗机构住院和外出打工、暂住等异地发生的住院医疗费用，按正常补偿比例的50%补偿。

第七章 

补偿办法

第二十六条　门诊补偿办法

（一）补偿标准

1、补偿比例：

在本镇（办、区）卫生院和定点村卫生室发生的门诊医药费按60%即时补偿。

2、封顶线：

卫生院日报销封顶线为20.00元（含一般诊疗费），村卫生室日报销封顶线14.00元（含一般诊疗费）；

每人年封顶线400元。

（二）补偿范围

1、一般诊疗费；

2、治疗费（清创缝合、换药、针灸、火罐）；

3、医技检查费（B超、心电图、X线、化验等常规检查）；

4、材料费（一次性输液器、注射器）；

5、药品费（限于国家基本用药目录）。

（三）不予补偿范围

1、在本镇（办、区）以外医疗机构或本镇（办、区）内非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

2、《国家基本用药目录》以外药品费用；

3、与疾病无关的检查费、药品费、治疗费；

4、弄虚作假、徇私舞弊发生的医疗费用；

5、其它新农合政策不予补偿的费用。

（四）补偿程序

1、定点医疗机构使用新农合门诊专用处方、门诊登记本、门诊补偿登记表为参合农民服务，对发生的医疗费用按比例即时补偿，补偿费用如实登记在《新农合门诊日志》和《新农合门诊补偿登记表》上。

新农合门诊专用处方和《新农合门诊补偿登记表》经患者签字确认。

2、定点村卫生室和卫生院门诊每月按时将《新农合门诊补偿登记表》、处方、发票、门诊补偿结算单、门诊补偿汇总表上报到镇（办、区）门诊统筹管理办公室初审后，报市农合办派出审核员审查并上报市农合办审核。

市农合办审核后送市财政部门复审、市政府领导签批后，由新农合代理金融机构按核定金额拨款到各镇（办、区）卫生院。

各镇（办、区）卫生院根据考核结果对辖区内定点村卫生室拨款。

第二十七条　住院补偿办法

1、起付线和报销比例

①、市一医院：

起付线500元，报销比例70%；

②、市中医院、市保健院：

起付线300元，报销比例80%；

③、枣阳爱普医院、泰兴医院：

起付线300元，报销比例70%；

④、市二医院、市三医院、开发区医院、泰康医院、北关医院、民生医院、同仁医院、

慈惠疼痛医院、立康医院：

起付线300元，报销比例75%；

⑤、乡镇卫生院：

起付线200元，报销比例90%；

2、襄阳市级、湖北省级和省外医疗机构：

执行襄阳市和湖北省政策；

3、严重精神障碍患者报销执行湖北省和我市有关政策。

4、封顶线：

每人年封顶线10万元。

5、孕产妇住院分娩每人定补200元。

6、外伤补偿：

意外伤害（不纳入新农合补偿范围除外）医疗费用在5000元以内纳入住院补偿，超出5000元的按5000元计算，最高补偿不超过2500元。

7、对以下疾病实施单病种定额付费：

正常分娩、剖腹产、宫外孕、卵巢囊肿、子宫肌瘤、急慢性阑尾炎、胃穿孔修补术、胆囊切除术、腹股沟疝、白内障复明。

具体定额补助标准见附件。

超过定额补助标准的，按补助标准为病人补助。

没有达到补助标准的，按实际补助额。

1、参合农民因病住院治疗，可获得湖北省新农合规定的目录内药品费、床位费、诊查费、护理费、治疗费、手术费、输液费、输氧费、常规影像检查以及常规化验（血、尿、大便常规）费用补偿。

2、单个植入机体大型材料3000元以下的计入补偿范围，超过3000元的按3000元计入补偿范围，