医疗责任保险条款文档格式.docx

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3、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，患者向医疗机构请求赔偿的；

4、患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗护理规范的诊疗护理，被保险人存在过错的；

5、被保险人违反有关诊疗护理规范的。

（二）在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理过程中无过错行为，但发生了无法预料、不能防范的医疗意外，造成患者损害，患者或其近亲属或其代理人在保险期间内或约定的报告期内首次向被保险人提出补偿要求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任或经宁夏回族自治区医疗纠纷人民调解委员会调解，基于公平原则同意被保险人给予患者的适当补偿，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。

第四条

保险事故发生后，被保险人为避免或减轻患者损害，或者为了防止损害扩大所支付的必要的、合理的费用（以下简称“施救费用”），保险人也负责赔偿。

保险事故发生后，在仲裁或诉讼前经保险人书面同意支付的法律费用（包括因仲裁或诉讼可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费等）及其他费用，本保险人也负责赔偿。

责任免除

第五条

下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

（一）被保险人的故意行为；

（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；

（三）核反应、核子辐射和放射性污染。

但使用放射器材进行治疗发生的赔偿责任，不在此限；

（四）地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害及火灾、爆炸等意外事故。

第六条

因下列情形造成患者损害，保险人不负责赔偿：

（一）被保险人从事与其资格不符的诊疗护理工作或未经国家有关部门认定合格的被保险人进行诊疗护理工作的；

（二）被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作的；

（三）被保险人被吊销执业许可证或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗护理工作的；

（四）被保险人使用未经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；

（五）被保险人在酒醉或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作；

（六）被保险人在正当的诊疗护理、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的。

第七条

下列损失、费用和责任，保险人也不负责赔偿：

（一）被保险人的人身伤亡，但其作为患者接受被保险人治疗时导致的人身伤亡除外；

（二）罚款、罚金或惩罚性赔款；

（三）其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。

赔偿限额与免赔额

第八条

赔偿限额包括累计赔偿限额、每人每次事故赔偿限额，每人累计赔偿限额、法律费用累计赔偿限额，由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。

第九条

每次事故施救费用的赔偿金额单独计算，但不超过保险单中列明的每人每次事故赔偿限额。

第十条

每次事故免赔额由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。

保险期间

第十一条

除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

保险费

第十二条

保险费由保险人根据每人每次事故赔偿限额、累计赔偿限额及被保险人的具体风险状况确定，并在保险单上载明其金额。

保险人义务

第十三条

订立本保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明本保险合同的内容。

对本保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；

未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十四条

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十五条

保险事故发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十六条

保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定，并将核定结果通知被保险人。

情形复杂的，应当在三十日内做出核定并通知被保险人，对于属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。

保险人按照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

第十七条

保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；

保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十八条

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；

发生保险事故的，保险人应当承担赔偿保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；

第十九条

投保人应按照合同约定一次性全额缴纳保险费。

第二十条

被保险人应遵守《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《护士管理办法》以及国家及政府有关部门制定的相关法律、法规及其他规定，加强管理，教育医务人员遵守诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采取合理的预防措施，尽力防止医疗事故和医疗差错的发生。

保险人可以对被保险人遵守前款约定的情况进行检查，向投保人、被保险人提出消除不安全因素和隐患的书面建议，投保人、被保险人应在力所能及、合理限度内认真付诸实施。

投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。

第二十一条

保险人对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件进行查验时，被保险人应积极协助并提供保险人需要的用以评估有关风险的详情和资料。

但上述查验并不构成保险人对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件符合相关法律、法规或规定的确认。

保险人将所发现的缺陷或危险书面告知被保险人后，被保险人应在力所能及，合理限度内及时采取整改措施。

第二十二条

在保险合同有效期内，被保险人资质等级等本合同载明的重要事项发生变更或保险标的危险程度显著增加的，被保险人应当及时书面通知保险人，保险人应及时办理批改手续或调整保险费。

被保险人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

第二十三条

知道保险事故发生后，被保险人应当：

（一）尽力采取必要、合理的措施，防止或者减少损失，否则，对因此扩大的损失，保险人不承担赔偿责任；

（二）及时通知宁夏回族自治区医疗纠纷人民调解委员会和保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；

故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；

（三）按照规定的程序进行或申请进行调查、分析、鉴定。

妥善保管有关的原始资料，不得涂改、伪造、隐匿或销毁，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物按照有关规定进行封存并妥善保管，以备查验；

允许并且协助保险人进行事故调查。

第二十四条

被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人和宁夏回族自治区医疗纠纷人民调解委员会。

未经保险人或宁夏回族自治区医疗纠纷人民调解委员会书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。

对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。

第二十五条

被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应及时以书面形式通知保险人；

接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。

必要时，经被保险人同意，保险人可以以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件并给予必要协助。

对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。

第二十六条

被保险人请求赔偿时，应按照《宁夏回族自治区医疗责任保险赔偿处理办法（暂行）》相关规定向保险人提供证明材料。

被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。

赔偿处理

第二十七条

本保险的保险责任的承担以患者或其近亲属及代理人向被保险人提出索赔为基础；

即在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中造成患者损害，患者或其近亲属及代理人首次向被保险人提出损害赔偿请求在保险期间内或约定的报告期内的，本保险予以负责。

1、患者必须在保险期间或追溯期内接受诊疗护理并发生损害。

诊疗护理发生在追溯期之前，保险人不负责赔偿。

2、首次提出损害赔偿请求必须在保险期间内或约定的报告期内。

连续投保本保险，首次投保合同生效之日前患者或其近亲属及代理人已经对同一事由提出索赔请求（无论之前已提出的索赔请求是否采用书面形式或再次提出索赔请求的索赔金额或事故原因等情况是否与已提出的索赔请求一致）的，保险人不负责赔偿。

第二十八条

本保险合同赔偿处理按照本保单相关规定及《宁夏回族自治区医疗责任保险赔偿处理办法（暂行）》执行。

第二十九条

发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：

（一）对于每人每次事故造成的损害，保险人在每人每次事故赔偿限额内计算赔偿；

（二）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计赔偿限额。

（三）保险事故发生后，对于保险人同意支付的法律费用，保险人在法律费用累计赔偿限额内计算赔偿；

（四）保险事故发生后，保险人对于每人每次事故所承担的抢救费用数额在人身损害赔偿金额以外另行计算，最高不超过每人每次事故赔偿限额。

在保险期间内，保险人所承担的施救费用总额不超过累计赔偿限额。

第三十条

本保险所指经济赔偿责任参照《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损