常用临床护理技术服务规范docWord文件下载.docx

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5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。

6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。

（三）结果标准。

1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。

2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

二、患者出院护理

患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。

1.告知患者。

针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。

2.听取患者住院期间的意见和建议。

3.做好出院登记，整理出院病历。

4.对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

2.床单位清洁消毒符合要求。

三、生命体征监测技术

安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。

1.告知患者，做好准备。

测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。

2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。

3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。

测量5-10分钟后取出。

4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。

5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。

用消毒纱布擦拭体温计。

6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。

7.体温计消毒方法符合要求。

8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。

9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。

10.一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。

11.发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。

12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。

危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。

13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。

14.危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。

15.测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。

16.选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。

17.正确判断收缩压与舒张压。

如血压听不清或有异常时，应间隔1-2分钟后重新测量。

18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。

19.长期观察血压的患者，做到四定：

定时间、定部位、定体位、定血压计。

20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。

21.将测量结果告诉患者/家属。

如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。

1.护士测量方法正确，测量结果准确。

2.记录准确，对异常情况沟通及时。

四、导尿技术

遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的并配合。

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。

2.告知患者/家属留置尿管的目的、注意事项，取得患者的配合。

3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。

根据评估结果，选择合适的导尿管。

4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则，避免污染，保护患者隐私。

5.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。

6.插入气囊导尿管后向气囊内注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。

7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。

8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量，预防发生结晶和感染。

9.指导患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。

10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。

11.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。

患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。

1.患者/家属知晓护士告知的事项，对操作满意。

2.操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。

3.尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。

五、胃肠减压技术

遵医嘱为患者留置胃管，持续抽出胃内容物，达到减压。

患者能够了解有关知识并配合。

2.告知患者/家属留置胃管的目的、注意事项，取得患者的配合。

3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通畅，有无消化道狭窄或食道静脉曲张等，患者是否有以往插管的经验，根据评估结果选择合适的胃管。

4.准确测量并标识胃管插入的长度。

5.插管过程中指导患者配合技巧，安全顺利地插入胃管。

6.昏迷患者应先将其头向后仰，插至咽喉部（约15厘米），再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。

如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。

插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。

7.检查胃管是否在胃内。

8.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。

9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。

10.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、脱出等，保持有效减压状态。

11.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。

12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。

13.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。

3.确保胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。

六、鼻饲技术

遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。

1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。

2.告知患者/家属鼻饲的目的、注意事项，取得患者的配合。

3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历;

评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。

根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。

4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。

插管过程中指导患者配合技巧。

昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部（约15厘米），再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。

插入适当深度并检查胃管是否在胃内。

5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃内以及有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。

6.鼻饲前后用温开水20毫升冲洗管道，防止管道堵塞。

7.缓慢灌注鼻饲液，温度38℃-40℃。

鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。

8.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。

9.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。

3.确保胃管于胃内，固定稳妥。

七、灌肠技术

遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠；

清洁肠道，解除便秘及肠胀气；

降温；

为诊断性检查及手术做准备。

1.评估患者的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌症。

对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；

肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；

伤寒患者灌肠量不能超过500毫升，液面距肛门不得超过30厘米。

2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。

3.核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。

4.协助患者取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。

阿米巴痢疾患者取右侧卧位。

5.按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。

6.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速；

患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免发生意外。

7.对患者进行降温灌肠时，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。

8.清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。

9.灌肠完毕，嘱患者平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便并观察大便性状。

10.操作结束后，做好肛周清洁，整理床单位。

11.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数并做好记录。

2.护士操作过程规范、准确。

3.达到各种灌肠治疗的效果，无并发症发生。

八、氧气吸入技术

遵医嘱给予患者氧气治疗，改善患者缺氧状态，确保用氧安全。

1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。

2.告知患者安全用氧目的及注意事项，强调不能自行调节氧流量，做好四防，即防震、防火、防热、防油。

3.遵医嘱，选择合适的氧疗方法。

4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。

5.使用氧气时，应先调节氧流量后应用。

停用氧气时，应先拔出导管或面罩，再关闭氧气开关。

6.密切观察患者氧气治疗的效果，发现异常及时报告医师处理。

7.严格遵守操作规程，注意用氧安全。

2.确保吸氧过程安全。

九、雾化吸入疗法

遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。

1.遵循查对制度，符合标准预防、安全给药的原则。

2.遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。

3.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。

4.告知患者治疗目的、药物名称，指导患者配合。

协助患者取合适体位。

5.调节适宜的雾量，给患者戴上面罩或口含嘴，指导患者吸入。

气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。

6.观察患者吸入药物后的反应及效果。

7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。

2.操作过程规范、安全，达到预期目的。

十、血糖监测

（一）工作目标