检验科二甲任务解读Word文档格式.docx

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4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。

5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。

检验科

Cl全院临床实验室集中设置平面图

C2检验项目目录

C3检验项目的标准化操作规程

C4见检验项目目录

C5与其他检验机构签署的协议

【B】符合“C”，并

1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。

2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。

B1双新项目列表，双新项目管理书

B2微生物检验项目列表

【A】符合“B”，并

1.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。

2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。

A1看每季度的临床细菌耐药情况分析

A2检验与临床的科问沟通I协调制度及记录表

4.15.1.2

能提供24小时急诊检验服务。

1.能提供24小时急诊检验服务。

2.急诊项目设臵充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。

3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

Cl夜班表，看现场，看夜班检验报告

C2急诊项目设置意见表

C3检验科管理手册有记载急诊检验报告时间，见门诊标示，查看检验报告单

1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。

2.急诊检验项目在规定时间内报告。

B1检验科开展的检验项目列表

B2查看检验报告单

1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。

2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。

A1查看检验项目列表，标准化操作程序

A2查看临床各科满意度调查表

4.15.1.3

检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。

2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。

3.检验收费经过物价部门核准。

4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。

5.相关人员知晓履职要求。

药剂科

C1查看项目所使用的厂家资质

C2查看仪器、试剂三证

C3检验收费列表、收费室、物价科表明的检验收费明细

C4PCR实验室的资质、仪器、人员列表

C5询问现场工作人员

1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。

2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。

门诊部1

检验科2

Bl职能部门督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单

B2方法学验证记录

1.仪器、试剂三证均在有效期内。

2.项目收费规范，无违规收费。

A1看仪器、试剂三证

A2看收费清单

4.15.1.4

有新项目审批及实施流程。

1.有新项目审批及实施流程。

2.新项目开展应至少包括以下几个步骤：

（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。

（2）征求相关临床科室专家意见。

（3）评估新项目开展的意义。

（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。

（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。

（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。

财务科2（6）

C1双新项目管理书

C2双新项目开展前的准备资料

1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。

2.有职能部门监管记录。

检验科1

门诊部2

B1新项目实施后的跟踪记录，临床对新项目设置合理性意见的记录

B2双新项目管理书有主管部门即医务科盖章，医务科有记录

新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。

A双新项目管理书，双新前后的调查资料

4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

4.15.2.1

有实验室安全管理制度和流程。

1.检验科主任为实验室安全责任人。

2.有实验室安全管理制度和流程。

严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

3.保存完整的安全记录。

4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

Cl检验科管理手册明确标示检验科主任为实验室安全责任人

C2检验科管理手册

C3查看安全记录

C4生物安全培训记录、业务学习记录

1.各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。

2.保存完整的各项安全相关活动记录。

B1看生物安全管理手册，明确规定实验室生物安全员

B2查看各项记录

严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。

A查看安全督查记录

4.15.2.2

实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。

1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。

2.合理设计工作流程以避免交叉污染。

院感科

C1查看现场分区、各区的标识

C2查看现场分区

有职能部门监督检查。

B1查看现场门禁

B2门诊部督查表、整改通知，科室整改措施及改进反馈单

开展1.无违规情况。

2.若设置有结核检测实验室，则应至少达到P2实验室标准。

（可选）

A1违规情况记录表

A2查看结核检查实验室设备

4.15.2.3

实验室配置充分的安全防护设施。

1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。

2.配备洗眼器、冲淋装臵及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。

3.设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。

4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。

5.对相关人员进行培训。

院感科4、5

总务科

保卫科

C1查看个人防护材料目录、现场

C2查看各项设施

C3查看标识

C4无

C5查看生物安全培训记录

1.根据实验等级设置个人防护，能执行。

2.实验室出口处设有专用手部消毒设备

3.各种设施定期维护，保障正常。

检验科1、2

总务科3

B1看个人防护材料

B2有洗手设备，看现场

B3设备维护保养记录

实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。

A查看工作人员健康档案管理制度、实验室安全防护措施和个人健康档案

4.15.2.4

有消防安全保障。

1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。

2.设置专门的储藏室、储藏柜。

3.指定专门人员负责实验室的消防安全。

4.定期检查灭火器的有效期。

5.保持安全通道畅通。

C1检验科管理手册

C2见现场储藏室、储藏柜

C3检验科管理手册

C4灭火器定期检查记录表

C5查看现场，安全通道畅通

1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。

2.对消防安全检查发现的问题，及时整改。

Bl消防安全检查表

B2消防安全检查表

有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。

A消防演练记录表、消防安全与基本技能培训表

4.15.2.5

实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。

2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。

Cl传染病职业暴露应急预案

C2职业暴露应急措施与处理流程培训

对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。

B职业暴露的培训、演练记录表

有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。

A职业暴露登记及随访记录表

4.15.2.6

实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。

定期监控各种消毒用品的有效性。

1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。

2.定期监控各种消毒用品的有效性。

3.有标本溢洒处理流程。

4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。

C1生物安全手册

C2消毒用品有效性监测表

C3生物安全手册

C4消毒办法与消毒用品的使用方法培训记录

1.保留各种消毒记录，记录完整。

2.定期对消毒用品的有效性进行监测。

3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。

院感科2、3

Bl见各类消毒记录

B2消毒用品有效性监测表

B3主管部门定期检查、分析、反馈表

根据监测结果分析，持续改进消毒管理。

A见感控处监测结果分析

4.15.2.7

实验室废弃物、废水的处臵符合要求。

依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。

C生物安全手册关于实验室废弃物、废水处理流程

1.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。

2.职能部门有监管记录，有改进措施。

院