学习内容颅脑疾病病人护理Word格式.docx

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2）分析脑疝的发病机制。

3）区分头皮损伤的类型及处理要点。

4）比较不同部位颅底骨折的临床表现，详述脑脊液耳漏、鼻漏的护理措施。

5）总结颅脑损伤病人的病情观察方法及护理措施。

6）比较脑损伤、颅内血肿的临床表现。

7）冬眠低温疗法护理

颅内压增高病人的护理

颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。

颅内压一般通过脑室穿刺或腰椎穿刺测定，正常成人为70～200mmH2O，儿童为50～100mmH2O。

颅内压持续地超过200mmH2O时，即为颅内压增高。

【病因及发病机制】

颅内压增高的主要因素为颅腔内容物增加（颅内血肿、颅内感染、脑肿瘤、脑水肿和脑血管疾病等）和颅腔狭小（颅脑狭窄症等）两大类。

当颅内压增高到一定程度，使颅内各分腔间出现压力梯度，使邻近的脑组织从压力较高处挤入压力较低的空隙部位，最终造成脑组织、神经和血管受压而出现明显的临床症状体征时，称脑疝（brainhernia），临床上常见于颅内血肿、脑脓肿和脑肿瘤等。

护理评估

一、病史

（—）健康史

1.了解病人有无头部受伤史，受伤的部位、时间以及过程。

2.了解病人有无头痛或头痛的原因、部位、频率、时间、性质，是否影响休息和睡眠。

3.了解病人有无伴发恶心呕吐、呕吐的程度，有无肢体活动障碍和意识障碍，有无抽搐及发作的时间和频率。

（二）身体状况

1．颅内压增高三主征头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

视神经乳头水肿是颅内压增高的客观体征。

2．生命征的代偿改变早期机体代偿可出现库欣（Cushing）反应，即血压升高、脉搏慢而洪大、呼吸深而慢。

继续发展则失代偿，表现为血压下降、脉搏细弱、呼吸浅促，最后呼吸、心跳停止。

3．颅内压增高进一步可发展为脑疝症状

（1）小脑幕切迹疝：

邻近小脑幕切迹缘的颞叶沟回、海马回疝入小脑幕裂孔。

可出现进行性意识障碍，病侧初起出现短暂瞳孔缩小，继之呈进行性散大，对光反应消失。

对侧肢体自主活动减少以至偏瘫，肌力下降，腱反射亢进，锥体束征阳性。

瞳孔变化与肢体瘫痪对血肿的诊断有定位意义。

（2）枕骨大孔疝：

邻近枕骨大孔的小脑扁桃体疝入枕骨大孔。

病人可出现剧烈头痛、反复呕吐、颈强直，由于延髓生命中枢急性受压，较早出现生命征紊乱，早期多无意识障碍、瞳孔变化和肢体瘫痪，但有明显的呼吸障碍，严重者可突然呼吸骤停。

（三）心理社会评估

了解病人的精神状态，有无紧张、焦虑、恐惧感；

经济状况、病人的文化程度，受伤后心理承受情况，希望达到的健康状况，对护理有何要求。

护理诊断

1．疼痛与颅内压增高有关

2．潜在并发症脑疝

护理目标

1.病人主诉头痛减轻或消失。

2．病人不发生并发症，或脑疝发生后得到及时发现与处理。

护理措施

1．一般护理无休克、昏迷者取头高位，床头抬高15°

～30°

，以利于血液回流，减轻脑水肿。

频繁呕吐或昏迷病人应禁食，昏迷时间较长的病人应给予鼻饲。

3日内限制水钠摄入量，遵医嘱每日补液量不超过1500～2000ml，缓慢滴注。

昏迷病人应保持呼吸道通畅。

2．用药护理①镇静止痛：

抽搐或烦躁不安可给予镇静药，如苯巴比妥和地西泮，禁用吗啡，以防抑制呼吸；

②应用营养脑神经药物：

如ATP、辅酶A、细胞色素C等；

③应用肾上腺糖皮质激素；

④应用脱水疗法：

静脉注射20％甘露醇250m1，15～30min内滴完，每6h重复1次，可有效降低颅内压，但对严重心、肾功能不全或血压过低者不宜使用。

脱水治疗过程中应注意观察尿量，防止低钾血症。

3．对症护理高热者给予物理降温，或遵医嘱药物降温及冬眠低温疗法，降低脑代谢率及耗氧量。

4．病情观察观察病人颅内压的变化；

监测生命征、意识和瞳孔，注意预防脑疝的发生，发现异常及时通知医师。

5．手术病人护理行脑室引流术的病人，术后做好引流管护理。

需行病灶清除或出现脑疝征兆需行开颅减压术时，应做好围手术期护理。

6．心理护理向病人解释头痛的原因和治疗措施。

嘱病人保持情绪稳定，指导提高耐受力的方法，如深呼吸、自我放松、与人交谈、分散注意力。

7．健康指导向病人和家属解释颅内压增高原因和预防措施。

应限制探视，保持病室安静，以免引起颅内压增高及血压升高。

防止便秘，可增加食物中纤维素含量，腹部按摩等，必要时给予缓泻剂或低流量灌肠。

使用地西泮镇静的病人应观察用药效果。

护理评价

1．病人是否主诉头痛减轻或消失。

2．病人是否发生并发症，或脑疝发生后是否能得到及时发现与处理。

头皮损伤

（—）健康史了解头部受伤的部位、时间以及过程，是锐器伤还是钝器伤。

了解伤口的大小、形态、深浅、出血及污染程度，有无压痛、肿胀及血肿。

了解病人有无头痛，头痛的原因、部位、频率、时间、性质，有无伴发恶心、呕吐、视力减退，有无合并颅骨骨折及脑损伤。

1．头皮血肿按血肿部位不同可分为：

①皮下血肿，血肿小而局限；

②帽状腱膜下血肿，因该处组织疏松，血肿易扩散，可蔓延至整个帽状腱膜下层。

③骨膜下血肿，范围局限于某一颅骨，稍硬，波动不明显。

2．头皮裂伤头皮血管丰富，出血较剧烈，不易自止，可引起失血性休克。

3．头皮撕脱伤因剧烈疼痛及大量出血可导致休克。

1．组织完整性受损与损伤有关

2．潜在并发症：

感染、休克

1．损伤局部得到及时处理。

2．不发生感染，病情变化能得到及时发现和处理。

1.较小头皮血肿，加压包扎，早期冷敷，24h后热敷，切忌用力揉搓。

2.头皮裂伤，现场应立即加压包扎止血。

3.头皮撕脱伤，现场急救关键是止血、止痛和防止休克，现场应立即用无菌敷料或干净布类覆盖包扎创面，保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料或干净布类包好、隔水放置于有冰块的容器内送医院，争取尽早处理。

配合医生积极清创缝合和抗休克。

1．病人损伤局部是否得到妥善处理。

2．病人是否发生并发症，一旦发生，是否及时处理。

颅骨骨折

颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；

按骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折；

按骨折是否直接或间接与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。

（—）健康史

1.了解头部受伤的部位、暴力大小、方向。

2.了解受伤过程，当时有无意识障碍及口鼻耳出血等情况。

3.了解病人有无头痛或头痛的原因、部位、频率、时间、性质，有无伴发恶心、呕吐、视力减退、嗅觉丧失等。

1．颅盖骨折

（1）线形骨折：

最多见，伤处有压痛、肿胀，可并存头皮血肿，凹陷形骨折。

应警惕合并颅内出血，尤其是硬脑膜外血肿，有的可合并局部骨膜下血肿。

（2）凹陷性骨折：

局部较大凹陷性骨折者可触及凹陷，较小者易与头皮血肿混淆。

凹陷骨折位于脑重要功能区浅面，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位症状。

成人多为骨折片向颅腔塌陷，婴幼儿可呈“乒乓球样”凹陷，均有可能使脑组织受压而引起偏瘫、癫痫等症状。

2．颅底骨折

（1）颅前窝骨折：

①脑脊液鼻漏：

硬脑膜破裂时，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔或口腔流出；

②鼻、眼部出血：

血液经鼻孔流出，亦可沿眶部流至眶周及球结膜下形成瘀血斑，呈熊猫眼征及兔眼征；

③嗅、视神经损伤：

可引起嗅觉丧失、视力减退或失明。

（2）颅中窝骨折：

①脑脊液鼻、耳漏：

蝶骨骨折合并硬脑膜破裂，脑脊液可由鼻孔流出；

颞骨岩部骨折合并硬脑膜、鼓膜破裂，脑脊液可由耳流出；

②鼻、耳出血：

蝶骨骨折，血可由鼻或口腔流出；

颞骨岩部骨折合并鼓膜破裂，血可由耳流出，鼓膜未破可见鼓膜青紫，并向外鼓胀，主诉耳痛，可见咽粘膜下、乳突部皮下瘀血；

③面、听神经损伤：

颞骨岩部骨折常合并面、听神经损伤，可引起周围性面瘫、听力障碍和耳鸣症状。

（3）颅后窝骨折：

①脑脊液可流至胸锁乳突肌及乳突后皮下；

②乳突部及枕下区皮下瘀血斑；

③脑神经损伤：

可合并后组脑神经损伤，并产生相应的症状。

了解病人生活方式、情绪的影响、精神状态，病人及家属对颅骨骨折的心理反应，有无紧张、焦虑、恐惧感。

了解病人认知状况、对护理措施及效果和颅骨骨折康复知识的了解程度。

了解病人的文化程度，希望达到的健康状况，对护理有何要求。

1．知识缺乏与缺乏有关颅骨骨折、脑脊液漏、预防感染、手术方面的相关保健知识有关

颅内感染、颅内出血、颅内压增高

1．病人能叙述预防感染的措施，并能主动配合治疗和护理。

2．病人脑脊液漏逐渐减少以至停止，不发生颅内感染；

病人病情变化时能及时被发现并积极处理。

1．单纯线性骨折护理无需特殊处理，卧床休息，对症处理，如止痛、镇静等。

2．手术病人护理需做好围手术期护理。

3．脑脊液漏护理颅底骨折出现脑脊液漏即属开放性损伤，应采取措施预防感染。

（1）测体温每日4次至漏液停止3日。

（2）卧位：

病人应抬高床头15～30cm；

脑脊液耳漏病人取患侧侧卧位，维持此体位至停止漏液后3～5日，借重力作用使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连闭合。

（3）清洁消毒：

每日2次用生理盐水清洁消毒外耳道、鼻腔或口腔污垢和血迹，防止液体引流受阻而逆流，棉球不可过湿，以免液体逆流入颅内。

病房空气消毒每日2次，严格控制探视人员，减少感染源。

枕头上垫无菌巾，保持清洁、干燥。

（4）记录脑脊液漏量：

在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球以吸附漏液，随湿随换，记录24h浸湿的棉球数，以估计脑脊液漏量。

（5）严禁可使脑脊液逆流污染的操作：

如耳或鼻滴药、冲洗、堵塞，腰穿，从鼻腔吸痰或放置胃管（鼻漏者），挖耳、抠鼻。

（6）避免引起颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流的各种因素，如用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便等。

（7）防止感染，遵医嘱预防性应用抗生素。

4．观察病情①应密切观察意识、瞳孔、生命征、肢体活动等情况，了解有无颅内继发性损伤，；

②应密切观察脑脊液漏情况；

③应注意询问病人是否经常有腥味液体流至咽部；

④应注意X线和CT检查结果，当骨折线通过脑膜中动脉沟和静脉窦所在部位时，要警惕硬膜外血肿。

5．心理护理对焦虑、恐惧等病人应给予恰如其分地介绍有关疾病与康复知识，鼓励病人树立治愈的信心。

6．健康指导向病人解释发生颅内感染的危险因素及预防措施。

告诉病人如何摆放体位，限制探视，减少传染源。

告诉病人颅骨骨折愈合情况，如线性骨折，一般成人需2～5年达骨性愈合，小儿需1年；

若有颅骨缺损，需在伤后半年左右作颅骨修补。

1．病人能否叙述预防感染的措施，并能主动配合治疗和护理。

2．病人脑脊液漏是否逐渐减少以至停止，无颅内感染发生；

一旦出现并发症时能否及时被发现并积极处理。

脑损伤病人的护理

脑损伤按病理改变分为原发性和继发性脑损伤，原发性脑损伤是受伤当时所发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤等；

继发性脑损伤是脑损伤以后发生的继发性病变，如颅内血肿、颅内高压和脑疝等。

按受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭