民营医院评价标准实施细则版文档格式.docx
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2、床位设置
1、住院床位总数按《医疗机构执业许可证》标注设置,可设开放床位,但不低于审批床位的50%。
2、每床建筑面积不少于45平方米,病房每张床净使用面积不少于5平方米,每床位基本物资配备符合要求。
医院建筑布局合理,符合安保要求。
1、床位不足20张属单项否决、不予参评。
床位使用率低于80%,每降低5个百分点扣2分。
2、查看有关文件,一项不足扣1分。
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3、人员配备
1、每床至少配备0.88名卫生技术人员;
每床至少配备0.4名护士。
2、医院至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。
3、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
4、有相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
查看机构人员花名册和专业技术人员资质,发现资质不符要求每一人扣5分。
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4、设备配置
1、基本设备:
根据功能设置、诊疗科目、开展的技术等配备。
如气管插管、呼吸球囊、呼吸机、除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、洗胃设备、电动吸引器、给氧装置、冲洗设备、必要的手术器械、无影灯、麻醉机、万能手术床、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、妇科检查床、显微镜、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、恒温培养箱、X光机、B超、心电图机、药品柜、电冰箱、洗衣机、常水/热水/蒸馏水/净化过滤系统、冲洗车、敷料柜、器械柜、下收下送密闭车、冲洗工具、高压灭菌设备、紫外线灯、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)等。
2、病房每床单元设备:
床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个、床头柜1个、病员服2套。
1、现场查看。
必备的基本设备每缺少一样扣1分,扣完为止。
2、每一病床单元设施不够,扣1分。
二、依法行医
1、机构及人员准入★
1、规范使用医疗机构名称。
2、按规定申请医疗机构校验、变更、注销。
3、专业技术人员应具备相应岗位的资格,不得超范围执业。
4、按规定及时申请医务人员执业注册。
1、查看实地、医院网站、报纸媒体、宣传材料等,医疗机构名称与医疗机构执业许可证名称不一致者,属单项否决、不予参评。
2、未按规定及时申请校验、变更、注销,每次扣5分。
3、人员超范围执业每项扣5分。
4、未按规定及时申请注册,每人次扣5分。
2、法律法规培训
全员认真学习并严格遵守党和国家的卫生工作方针、政策以及相关法律、法规。
如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《人体器官移植条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗美容服务管理办法》、《人类辅助生殖技术管理办法》、《母婴保健法》等。
检查医院培训计划和不同岗位10人培训记录,每人每缺一项扣0.5分。
提问投资者、管理者及不同岗位员工共10人对相关法律、法规的了解及执行情况,每人掌握不到位扣0.2-0.5分,执行不到位每处扣0.2-0.5分。
3、按规定发布医疗广告★
1、严格遵守医疗广告管理规定,广告的制作、发布必须经过审核,不得删改、增加未经核准的广告内容。
2、不发布虚假、夸大医疗广告。
3、无经行政管理部门核实的报纸、电视、网络、广播等媒体负面报道。
4、无行政管理部门查处的违章、违规、违纪、违法等情形。
1、查医疗广告审核手续,违规的属单项否决、不予参评。
2、发现虚假、夸大医疗广告每项次5-10分。
3、发现一例扣1-2分。
4、发现一例扣2-5分。
4、医疗技术使用与管理
1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求,并与医院的功能任务相适应。
2、建立医院医疗技术目录,完善落实新技术准入、监督、评价等相关制度。
3、使用二类医疗技术、限制使用类医疗技术需按程序报主管的卫生计生行政部门备案。
1、查看医院执业许可证中诊疗科目范围,对照医院医疗技术目录,发现超范围技术每项扣10分。
2、无目录、相关制度各扣5分,不全、落实不到位每项次扣0.5-2分。
3、违规使用每项扣10分。
5、医学装备准入
1、按国家规定购置大型以及特殊规定的医疗设备。
2、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品符合国家规定标准。
1、购置大型医疗设备要有可行性论证报告,甲、乙类大型设备有使用相关手续、人员上岗证。
无相关手续扣10分,缺一项扣1分。
2、医疗用品证件缺少或无效每项扣1分。
6、严格执行《传染病防治法》和《人口与计划生育法》、《母婴保健法》等法律法规★
1、指定专门部门承担传染病疫情报告,健全并落实传染病预检分诊、疫情报告、应急处置、防护制度,定期开展全员培训,完善相关记录。
2、母婴保健机构与人员取得《母婴保健专项技术服务许可证》和《母婴保健专项技术考核合格证》方可开展母婴保健技术服务,无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。
1、落实不到位,每项次扣0.5-1分。
2、违规的属单项否决、不予参评。
7、严格执行医疗保险有关政策
依患者病情实施诊疗,落实知情告知制度,维护参保人员的权益,不得发生骗保、套保和挂床收费等违规行为。
如发现违规收治不符合住院标准的病人,出现骗保、套保或挂床,发现一例扣5分。
相关要求落实不到位每人次扣0.5-1分。
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第二章医疗管理(230分)
一、质量安全管理
1、健全质量管理体系
1、院长为医疗质量管理第一责任人,有院科两级质量管理组织以及与质量安全相关的管理委员会,责任明确。
2、医院定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理等五方面进行监督、检查、评价、提出改进意见。
1、查看各委员会及职能部门职责、相关工作制度,工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等,无则每项扣1-5分,不全则每项扣0.2-0.5分。
2、查看相关资料和记录,缺一项扣0.5-2分。
2、制度建设与管理
1、按照本院实际建立各级各类人员岗位职责和工作制度。
2、落实各项制度,保障质量、安全。
1、查看职责、制度,缺一项扣0.5分。
2、现场查看工作制度执行情况,每一项未落实扣1分、落实不到位扣0.2-0.5分。
提问医务人员核心制度掌握情况,每一人不合格扣0.5-1分。
3、质量监管与持续改进
1、有质量控制方案,有具体措施并落实。
2、对保证质量与安全的重要岗位与核心制度的执行有强化措施,并落实。
3、有专职人员负责质量管理,对医疗质量全程控制,并做到持续改进。
1、无方案扣5分,措施不具体扣0.5-2分。
2、无措施扣5分,不全、不具体扣0.5-2分。
3、无质量控制扣5分,质控无实质内容、无改进扣0.5-2分。
4、病案管理与病历质控
1、设置病案科/室。
配置病案管理人员满足工作需要。
2、有病案管理相关制度。
3、有专人负责病案管理与统计工作,按国际疾病分类(ICD-10)手术操作(ICD-9-CM-3)进行管理。
4、有门诊病历。
住院病历按相关要求提供复印服务。
5、建立病历质量检查考核制度,住院病历书写合格率≥95%,甲级病案率≥90%,杜绝丙级病历。
1、现场查看病案管理情况,一项不达标扣0.5分。
2、制度不全每少一项扣1分,不全每项扣0.5分。
3、现场抽查上架、运行病历各3份,一份不达甲级扣1分,每出现一份丙级扣5分。
4、落实不到位,每项次扣0.5-2分。
5、查看既往病历考核记录,无考核、无记录扣5分。
考核无实质内容、无改进扣1-2分。
5、医疗安全与管理
1、加强医疗风险防范管理,落实医疗(安全)不良事件统一管理,对医疗隐患、发生的差错及事故及时上报,正确处理,定期分析,持续改进。
2、建立医患沟通制度,认真履行告知义务,对患者病情、相关检查及治疗要及时与患者、家属沟通,同时做好记录。
有创诊疗项目应按规定签署知情同意书。
3、加强临床危急值管理。
4、医疗纠纷管理:
有指定部门管理患者投诉和医患纠纷并妥善处理,完善改进措施。
1、查看医疗风险防范管理工作措施,无相关制度或未落实扣5分。
落实不到位扣0.5-2分。
无不良事件管理扣5分,落实不到位扣1-2分。
2、查看病历有关医患沟通的记录,无制度扣2分,缺少一项主要沟通内容扣1分。
3、抽查临床科室危急值落实情况5例,未登记、未处理每项次扣1分,落实不到位、提问人员不知晓每项次(人次)扣0.2-0.5分。
4、了解投诉纠纷处理、整改情况,无制度、措施扣2分,登记缺少一例扣1分。
6、医疗安全教育
1、建立安全管理组织,制定相关安全管理制度。
2、开展不同形式全员安全教育。
3、有处理安全意外的各种预案,有重点工作部门安全管理措施,并落实到位。
1、无安全管理组织扣2分;
安全制度缺一项扣0.5分。
2、安全教育缺一项扣0.5分。
3、对要害部门责任制度落实不到位的一处扣1分。
7、质量指标及医疗信息管理
1、有院科两级质量指标统计,并用于质量管理评价。
2、按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表,对信息及时收集、储存、分析、反馈。
1、无指标统计并用于评价扣5分,不全扣1-2分。
2、无各种信息收集、储存、分析、反馈与使用扣5分,落实不到位扣1-2分。
8、传染病管理★
1、落实传染病疫情报告、控制制度。
2、按照《传染病信息报告管理规范(2015年版)》实施传染病报告,不得出现漏报、瞒报、缓报。
查看相关资料,未落实每项扣2-5分,落实不到位每项扣1-2分。
出现漏报、瞒报属单项否决,不得参评。
二、规范诊疗
1、诊疗操作技术规范
按照相关诊疗指南、结合所开展业务,建立适合本院的诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准并落实。
无则扣10分,制定不规范、未落实扣2-5分,不全扣1-2分,落实不到位每项次扣0.5-1分。
2、医疗技术准入与管理
1、有医疗技术管理制度,实行新技术准入,要分析其实施的安全性、有效性、适宜性。
在医疗活动中要尊重患方的知情同意和选择权利。
2、医疗技术实施分级动态管理。
加强有创技术等高风险诊疗技术准入、管理。
有医疗技术风险处置与损害处置预案。
3、实施手术分级与授权管理。
加强重大手术报告、手术安全核查、麻醉、手术并发症等管理。
1、查看医疗技术管理制度、新诊疗项目技术准入审批情况,无制度扣5分,一项未落实扣1-2分,落实不到位扣0.2-0.5分。
2、无医疗技术分级动态管理、高风险诊疗技术管理各扣5分,不全、落实不到位各扣1-2分。
3、无手术分级管理扣5分,无重大手术报告、手术安全核查、麻醉、手术并发症管理各扣2分,落实不到位各扣0.5-2分。
3、业务人员技术培训
1、坚持卫生技术人员全员参与“三基三严”训练,考核合格率100%。
2、建立业务人员技术档案。
1、无培训、考核各扣5分,落实不到位各扣1-2分。
2、无技术档案