综合医院医疗质量管理考核标准4Word格式.docx

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7、科室管理规范、符合标准。

8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。

1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。

2、是否按时参加医院及科室会议。

3、是否及时传达会议内容。

4、科务会、科周会是否记录齐全。

5、科室排班等资料是否及时上报。

6、三基三严培训考核是否开展，开展

效果。

20分

1、每项不符合要求扣2分。

2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。

3、未开展三基工作的扣10分。

二、

依法执业

1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。

2、严格执行人员准入制度。

3、严格执行技术准入制度。

4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及

诊疗规范、操作规程执行落实情况。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、

资格证）。

3、检查科室开展新技术准入及质控记

录。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

10分

每项不符合要求扣2分。

三、

住院患者诊疗工作

1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。

2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。

3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。

1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。

4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。

5、常规会诊是否24小时内完成。

四、

医疗文书质量

1、按照《国家病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。

2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。

3、甲级病历≥90%，无丙级病历。

1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

2、抽查申请单、处方，检查书写质量。

3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。

4、查看当月出院病历归档记录。

1、每项病历缺陷扣1分。

2、出现丙级病历该项不得分。

3、病历出现拷贝扣2分。

4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。

五、

医疗工作制度执行情况

1、严格执行核心制度：

按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。

2、严格执行医嘱制度。

3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。

4、执行患者评估管理制度。

5、严格执行医疗技术管理制度。

1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。

2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录。

3、检查住院时间超30天患者管理记录。

4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。

1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。

2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。

六、

患者安全目标

1、科室建立查对制度并在工作中落实。

2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。

有危急值可追溯记录及处理记录。

3、正确、规范执行口头医嘱。

4、鼓励患者参与医疗安全管理。

5、毒麻精药品管理符合要求。

6、积极主动报告医疗不良事件

1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。

2、检查危急值登记、处理记录。

3、检查口头医嘱执行情况。

4、检查不良事件报告情况。

（≧3件/10张床位/年）

5、检查毒麻精药品管理。

1项不合格扣2分。

七、

医患沟通情况

1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。

2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。

3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。

1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。

包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。

2、对患者进行调查，了解沟通情况。

5分

1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。

2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。

八、医疗安全管理

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。

3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。

4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。

1、检查相关记录：

不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。

2、统计科室投诉及差错、事故情况。

3、有无私自外转病人或院外取药。

1、有过失投诉扣1分。

2、发生医疗差错扣2分。

3、发生医疗事故扣4分。

4、其他不符合每项扣1分。

九、医疗工作任务

1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。

2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。

3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务

1、检查科室完成医疗任务情况。

2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。

3、检查科室执行医院指令性任务情况。

要点一项不符合要求扣1分。

手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核时间：

一、科室质量管理工作

3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。

1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。

4、科务会、科周会等记录是否齐全。

5、科室资料是否及时上报。

15分

2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分

二、依法执业

6、严格执行手术分级管理制度。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。

每项不符合要求扣1分。

三、住院患者诊疗工作

2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。

1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。

每处不符合要求扣0.5分。

四、医疗文书质量

3、甲级病历≥90%、无丙级病历。

3、病历未及时打印视为未完成。

（已出院）

五、医疗工作制度执行情况

按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。

3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。

1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。

2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。

3、检查住院超过30天患者管理记录。

5、有无“非计划再次手术”。

2、每处医嘱未签字扣0.2分。

3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。

4、发生“非计划再次手术”每例扣5分。

六、手术管理

1、科室质量管理与安全小组活动

2、严格执行围手术期管理制度。

3、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权

4、手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。

5、术前准备：

术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。

6、术中管理：

意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。

7、术后处置：

术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。

8、术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程。

9、术后必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或上级医师查房记录。

10、高危手术上报、审批。

1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；

管理材料。

2、抽查病历，重点考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。

3、检查术中管理及术后处置是否符合规范。

4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。

5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。

考核要点一项达不到要求扣1分。

八、患者安全目标

有危