兰州大学第二医院Word格式文档下载.docx

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4.工作经历表

5.应用医疗技术权限记录表

6.学习培训情况表

7．发表论文、专著情况表

8.科研情况表

9.开展新技术情况表

10.培训考试、考核情况表

11.各种医疗活动记录表

12.医疗安全行为记录表

13.奖惩情况表

14.专业学会任职情况表

15.继续教育学分获得情况表

16.住院医师培训科室轮转情况表

17.医师定期考核情况表

填表说明

1、轮转人员封面中科室栏填写已定科室，如未定科人员可暂不填写。

2、本表主要供与本院有正式劳动关系的专业技术人员建立专业技术档案使用；

3、本表必须用黑色/蓝黑色钢笔或者黑色/蓝黑色油性笔填写；

4、老职工建档时间为2013年9月份；

新进人员建档时间为签订劳动合同的时间；

5、学历栏一律按最高学历填写（包括自考、成教等形式获得的学历均可）；

6、取得医师（护士、会计等专业）资格证书和执业证书时间以证书上标注的发证时间为准；

7、专业技术职务晋升情况从初级（师/士）开始填写；

8、其它资格证书取得情况主要填写与本专业工作相关的证书；

9、工作经历指从毕业后参加工作开始计算，包括工作满三个月以上的所有工作单位。

10、个人学习经历从医学相关专业的初始学历开始填写；

进修只包括一月以上脱产进修，参加学术会议等不算在此类；

11、表5至表16若填满可以填写续表

表1：

一般情况

姓名

性别

民族

贴

相

片

处

出生年月

籍贯

政治面貌

最高学历

专业

毕业学校

参加工作时间

职务

现住地址

健康状况

身份证号码

联系电话

医师（护理、技师、会计等）资格证书编码

取得时间

医师（护理、技师、会计等）执业证书编码

专业技术

职称晋升

情况

批准时间

技术职称

批准机关

表2：

其它资格证书取得情况（如各种上岗证、母婴保健证等）

时间

权限名称

权限内容

权限资格

备注

授予

除去

注：

含分级麻醉、分级手术授权。

表5

学习培训情况

起止时间

学习方式

学习内容

主办（进修）单位

学习方式包括参加省级以上的讲座、学习班、培训班及外出进修（自2011年1月填起）。

表6

发表论文、专著情况

发表时间

发表论文或专著题目

期刊名称

作者排序

至少是近五年内发表的论文、专著。

表7

科研情况

立项时间

科研名称

完成情况

排名

第一年

第二年

第三年

由有科研立项者填写；

排名填写：

“主持”或“参与”。

表8

开展新技术情况

开展时间

新技术名称

第四年

第五年

由新技术开展者填写；

从近5年开展的新技术开始统计；

完成情况栏填写完成例数。

表9

培训考试、考核情况

培训考试、考核内容

方式

结果

指专业技术人员的定期考核，例如包括医师三基三严考核、住院医师规范化培训、法律法规、规章制度等各项内容。

表10

各种医疗活动记录

活动记录

医疗活动包括外出义诊、对口支援、三下乡、救助等政府指令性活动。

（从2008年1月填起）

表11

医疗安全行为记录

事件性质

情况摘要

事件性质包括医疗投诉、纠纷、差错、事故、表扬等（从2008年1月填起）

表12

奖惩情况

受过何种奖励、表彰或处罚

奖励或处罚单位

指院级及以上的奖励、表彰或处罚（从2008年1月填起）。

表13

专业学会任职情况

学会名称

任职情况

表14

继续教育学分获得情况

年度

验证结果

Ⅰ类学分

Ⅱ类学分

Ⅲ类学分

合计

自2008年1月填起。

表15

医师（护理人员）培训科室轮转情况

起止日期

科室

表16

医师（护理人员）定期考核情况

考核年度

考核程序

考核结果

自2008年填起；

考核程序指“一般程序”或“简易程序”。