广州市退休人员基本养老金领取资格认证表文档格式.doc
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性别
出生年月
身份证号
固定电话号
手机号码
健康状况(√)
1、健康2、良好3、一般4、其它
现居住地址
邮编
退休人员
本人签名:
年月日
委托代理的办理认证时还须填下面栏目
被委托人
身份证号:
联系电话:
被委托人签名:
退休人员领取基本养老金资格认证情况(认证机构填写)
退休人员状况
认证意见:
认证机关(盖章)
年月日
经办人
认证机构联系电话
备注
广州市退休人员基本养老金领取资格认证表(样表)
张某某
男
19XX年X月
44XXXXXXXXXXXX
83XXXXXX
136XXXXXXXX
1√、健康2、良好3、一般4、其它
江西省XXXXX
XXXXX
2018年5月4日