广州市退休人员基本养老金领取资格认证表文档格式.doc

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性别

出生年月

身份证号

固定电话号

手机号码

健康状况（√）

1、健康2、良好3、一般4、其它

现居住地址

邮编

退休人员

本人签名:

年月日

委托代理的办理认证时还须填下面栏目

被委托人

身份证号：

联系电话：

被委托人签名:

退休人员领取基本养老金资格认证情况（认证机构填写）

退休人员状况

认证意见:

认证机关（盖章）

年月日

经办人

认证机构联系电话

备注

广州市退休人员基本养老金领取资格认证表（样表）

张某某

男

19XX年X月

44XXXXXXXXXXXX

83XXXXXX

136XXXXXXXX

1√、健康2、良好3、一般4、其它

江西省XXXXX

XXXXX

2018年5月4日