人机安全工程两起事故案例样本Word格式文档下载.docx
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瑞士空管部门有关负责人对记者表示,她们在事故发生前向俄罗斯的飞机呼叫了两三次,提醒飞行员注意飞行高度,但俄罗斯客机似乎没有听懂她们的指令。
当俄罗斯飞机与迎面而来的瑞士货机距离接近的时候,波音货机上的警报系统发出警报,这架飞机的飞行员马上降低高度,但在这个时候俄罗斯飞行员也开始降低高度,结果导致两机相撞。
据俄罗斯民航部门提供的资料,驾驶本次航班的机长、一级飞行员格罗斯是一个很有经验的飞行员。
她在1991年获得国际航线的飞行权,至今累计飞行时间超过4000小时,其中1600小时担任国际航线的机长。
按照俄罗斯民航的有关规定,不论多么有经验的飞行员都要定期接受考试,格罗斯最后一次经过英语考试是在,因此不能说她听不懂英语。
7月2日夜间,一架俄罗斯”图-154”客机在德国南部上空和一架”波音-757”运输机相撞,客机上的71人全部遇难,其中69人是俄罗斯人,绝大部分又是巴什基尔的居民,死者中有49名是10多岁的儿童。
这些孩子是趁暑假期间前往西班牙观光旅游的,她们大多是当地官员、教育界人士和公司要员的子女。
5月18日,德国负责调查此次撞机事件的委员会公布了一份事故调查报告。
据悉,这份报告由德国航空事故调查联邦机构负责人维尔弗里特-舒尔岑和调查委员会主席伊奥尔格-舍涅别尔格共同撰写的。
调查委员会的调查报告指出,导致俄罗斯图—154客机和敦豪国际快递公司的波音757货机相撞是由瑞士苏黎世空中管理公司调度员和俄罗斯机组人员失误造成的。
舍涅别尔格指出,此次事件主要原因之一是瑞士调度公司违反相关规定造成的。
她表示,苏黎世空中管理中心的领导多年来一直都在违反相关规定,夜间应该是两名调度员值班,而不是一个人。
因此,调度员并没有及时发现两架飞机处在同一高度,同一空域,在飞机相撞一分钟前才向飞机发出警告。
除此之外,位于卡尔斯鲁厄的航空调度员在发现两架飞机相距很近时,由于通信线路原因,并没有能够及时通知瑞士调度员。
调查报告指出,第二个可能原因就是,俄罗斯飞机的机组人员在飞机机载空中飞行安全保障系统（TCAS）做出紧急”爬升”时,还执行了瑞士航空调度员的”下降”高度的命令。
舍尔岑表示,图-154客机的机组人员当时谁也没有注意到,TCAS自动系统在瑞士调度员发布命令前已经做出了”爬升”高度的命令。
根据实际操作情况,飞行员应该避免作出与TCAS自动系统操作相反的操作。
在德国撞机事件调查委员会公布调查报告后,瑞士苏黎世空中管理公司总经理阿列-罗西耶尔召开记者招标会,她表示该公司对此次撞机事件负完全责任。
她在声明中强调称:
”我们承认调查报告中针对我公司的所有失误,请71位死者家庭原谅我们。
”
按照国际航空安全条例,飞行员按照地面发出的指令行事,是没有任何问题的,但在飞机自动报警系统发出与地面指挥相反的指令时,飞行员应该按照仪器提示操作,这是因为迎面而来的飞机上也安装了同样的空中报警系统,这个仪器在向一个飞机发出”爬升”命令的同时,会自动向另一个飞机发出”下降”的指令,由此保证避免两架飞机发生相撞的可能。
从技术规程上说,俄罗斯飞行员应该对这次空难承担一定的责任,但同行们实在为这个飞行员感到冤枉,因为她最后作出下降的决定是在地面又一次发出同样指令的情况下,能够想像她当时的矛盾心理:
按照技术规程,应该提升飞机的高度,但地面几次要她下降,肯定是有无可争辩的把握和根据的,因为人毕竟比机器更灵活。
（章田/雅龙）
凤凰折翅
-----记4月15日釜山空难
【时间】4月15日上午
【地点】韩国釜山金海机场
【公司】中国国际航空公司
【航班】北京至韩国釜山CA129航班
【机型】B767-200重型宽体客机注册号B-2552.
【人员】旅客155人
乘务员8人
飞行员3人
【死亡】旅客120人遇难
乘务员6人遇难
飞行员2人遇难
【飞行机组】机长:
吴新禄副驾驶:
侯向宁{遇难}副驾驶:
高立杰{遇难}
【失事简介】
4月15日上午,中国国际航空公司吴新禄机组,驾驶一架波音767-200飞机,执行北
京至韩国釜山的CA129国际航班任务。
由于釜山金海机场天气恶劣,该航班未能着陆且复飞。
准
备反向再次着陆时,在进近过程中突然撞山失事。
此次空难结束了国航保持了47年的安全飞行记录
【事件回放】
【08点39分左右】CA129航班从北京首都国际机场起飞。
【08点40分左右】北京塔台管制员将CA129移交给进近管制。
【08点50分左右】进近管制员将该航班移交给北京区调管制。
【08点50分左右】同时CA129飞越石家庄上空。
【08点51分左右】北京区域管制指挥该航班上升至航路10200米保持。
【09点15分左右】北京区域管制将该航班移交给青岛区域管制中心。
同时CA129航班飞经渤海上空。
【09点30分左右】青岛区域管制将该航班移交给韩国大丘区域管制中心,并指挥其下降高度。
【09点43分左右】大丘区域管制员将该航班移交给釜山进近管制。
【09点49分左右】釜山向CA129航班通报地面天气状况。
当地天气有雨,着陆标准800米。
【09点55分左右】CA129航班机组见决断高60米仍无法着陆,立即加油复飞。
【10点01分左右】CA129航班机组请求到汉城仁川机场备降,釜山管制员同意。
【10点09分左右】CA129航班机组又决定再试降一次。
机组操纵飞机展开盘旋,试图反向着陆。
【10点10分开始】釜山机场塔台管制员、进近管制员和CA129航班机组展开了十分混乱的通话。
塔台:
CA129在进近中。
进近:
应该是CHERRY级。
塔台:
是737还是767?
是767-200.
是767-200型吗?
对,没错。
你再帮我确认一下机型。
是767-200,我与机组确认过。
什么情况!
她们说是737啊!
!
在已定飞行计划上是767-200型,我已经跟飞行员证实过。
请检查一下CA129的无线电应答机。
有呼叫,但没有回答。
CA129,这是金海地面!
请检查无线电应答机!
请与118.2联系!
现在就发过去。
明白。
机组:
金海地面,CA129经过18R跑道上空,准备转向18R跑道。
CA129,检查一下,迎风210度。
准许在RWY36L跑道着陆。
CA129,雷达看不到你们飞机!
请告诉你们位置。
{塔台管制员感到有些不安起来}
机组:
是否要我们转弯?
我们正准备在18R落地。
我们当前位置在东边。
CA129,请马上报告你们现在的位置!
{塔台管制员非常紧张}
CA129正在最后转弯,准备落地!
CA129马上报告当前的位置!
马上报告当前的位置!
随即驾驶舱语音记录传来了一个令人惊讶的声音:
飞行员:
快去叫机长!
驾驶舱近地告警骤然响起。
同时驾驶舱语音记录停止。
【10点25分左右】釜山地面经过5分钟的紧急呼叫,CA129航班始终没有应答。
遂通知相关部门展开搜救。
经过搜索证实,CA129航班撞击在一座海拔500米左右的神鱼山上。
机上128人遇难;
两名飞行副驾驶同时遇难。
【上图】CA129航班飞机撞山过程模拟图
【上图】珍贵照片:
失事767-200飞机B2552在首都机场
【空难调查】
【1】出事时机长吴新禄不在驾驶舱.
【2】机长不在驾驶坐的原因,是当天本应当班的李姓机长由于前天和妻子去参加在天津朋友的喜筵,赶不及回北京执飞,就请了病假.因此国航临时抽调当天刚飞完北京到日本往返航班的吴新禄机长,超时执行CA129航班的飞行任务.由于过度的疲劳,飞机起飞后,吴新禄机长将飞机交于两位副驾驶后,就一直在飞机前部的空位睡觉.这也是为什么出事时驾驶舱里的人全部遇难,而她却能够幸存的原因.同时在舱音纪录仪最后还录到了其中一位副驾驶大叫”快去叫机长”而且连续重复2次.
【3】除天气及机组人员的原因外,与管制员盲目指挥有直接的关系,调查人员质疑釜山管制员资历和身份。
【4】据国航参与事故原因调查的航空安全培训部总经理王德明介绍,经过对事故现场飞机残骸勘察、失事飞机黑匣子舱音录音的破译,以及对出事机场方面空管员调查询问等情况分析,初步认为造成此次事故的原因有四方面:
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B,1,天气恶劣
釜山机场天气恶劣,不符合波音767飞机反向着陆气象条件。
飞机起飞后,国航驻釜山办事处工作人员发现釜山机场天气变化较大,通知国航汉城办事处做好航班备降汉城仁川机场的准备。
当地时间11时07分,机组收到机场发出的天气通报,说符合降落条件。
可是,11时09分和11时11分,釜山机场两次更改天气通报,管制员却未通报机组人员。
此时釜山机场的气象已不符合降落标准,驾驶员看不见跑道。
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2,管制员盲目指挥{e1W7N5b+~T0y-X[1]j
首先,航班起飞前两个小时,北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划,但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时,仍一再向机组询问是什么机型。
这是造成指挥错误的根本原因。
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其次,管制员没有及时掌握气象变化。
短短11分钟里,釜山机场方面三次发出了天气变更通知,但其中有两次管制员根本没有通知机组。
由此可见,管制员根本不知道天气已经变化,反而盲目超气象条件指挥飞行员反向着陆。
第三,塔台指挥员严重失职。
按照规定,飞机降落时,塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况,给予引导。
可是,釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间
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