脑出血疑难病例讨论Word格式.docx

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病例特点：

患者xxx，女，82岁，主因"

精神萎靡半天伴呕吐"

入院。

1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。

2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。

无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。

3、既往史：

5年患"

2型糖尿病"

，最高血糖18mmol/L。

3年前患"

脑堵塞"

。

5年前患"

老年性膝关节退行性病变"

℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。

颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。

左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。

右侧肢体肌力正常。

5、辅助检查：

2021.6.12随机血糖：

11.5mmol/L。

脑CT：

右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。

初步诊断：

1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩4、2型糖尿病5、原发性高血压2级很高危？

6、老年性膝关节退行性病变。

诊断依据：

1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩。

依据：

老年患者，病程短，主要病症为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。

查体：

BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。

颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。

诊断明确。

4、2型糖尿病依据：

既往史明确，随机血糖：

5、原发性高血压2级很高危？

老年患者，入院血压BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，目前诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高血压。

6、老年性膝关节退行性病变依据:

既往史明确。

鉴别诊断：

脑堵塞：

无头痛，查体：

但脑CT诊断脑出血明确。

可除外脑堵塞。

诊疗方案：

内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐低脂糖尿病饮食，给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。

病程记录：

2014年06月13日

xx℃，P142次/分，R28次/分，BP171/101mmHg颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔等大形圆，直径约2.5mm，对光反射有。

辅助检查：

腹部彩超：

肝血管瘤，胆结石，胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。

心电图：

综上所述，今日补充诊断：

7、冠状动脉粥样硬化性心脏病？

：

老年女性，心电图示1、ST-T改变2、T波倒置。

但患者既往无冠心病病史及临床病症，需待患者清醒后追问病史确定。

8、胆囊结石：

胆结石。

9、胰头癌？

胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。

需CT检查进一步明确诊断。

唐辉主任查房后指示：

患者目前一般情况差，需详细现患者家属交代病情，胰岛素控制血糖，物理降温。

预防及及时处理相关并发症。

患者目前未进食，予葡萄糖参加胰岛素静滴补充能量。

2014年06月14日01时29分

患者于1时20分时测血压75/50mmhg，查体：

P95次/分，R40次/分，颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射有。

SPO292%，余无补充。

立即给予0.9%氯化钠250ml+多巴胺60mg+间羟胺30mg静脉滴露，血压升至125/62mmhg，续观。

2014年06月14日09时19分

xxx主治医师查房，患者一般情况较前稍有缓解，浅昏迷，连续清醒。

发热已停，血压控制可。

患者家属今日自行给患者喂食牛奶约30ml.后患者出现血氧饱与度下降到70-75%，查体双肺可闻及大量湿啰音及痰鸣音。

予吸痰，面罩吸氧〔5L/小时〕。

患者血氧饱与度一直持续在80%左右。

予哌拉西林舒巴坦抗感染，沐舒坦雾化化痰，建议患者用呼吸机辅助呼吸。

患者家属拒绝并签字。

胸片：

双肺广泛转移病灶。

糖化血红蛋白含量：

8.2%。

糖类抗原50：

219.432IU/ml。

尿常规：

葡萄糖3+，尿蛋白3+,潜血2+，余均正常。

苏靖主治医师查房后分析认为：

患者老年女性，患糖尿病多年，结合尿常规考虑糖尿病肾病可能。

予控制血糖，待脑出血控制后再进一步检查治疗。

结合彩超、胸片等检查高度疑心胰腺肿瘤伴远处转移，待病情稳定后进一步检查明确诊断。

今日复查血常规、肝肾功、电解质，了解病情，及时调整用药。

2014年06月14日16时30分

患者今日午后出现持续发热，温度39+℃，血压持续在190/100左右，查体：

喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，考虑吸入性肺炎，予物理降温，柴胡2ml肌注后体温不缓解，再予复方安林巴比妥2ml肌注后逐渐退热，予硝酸甘油5mg溶于50ml生理盐水微量泵泵入3ml/h,血压下降不明显，增加至5ml/h后血压逐渐下降。

告知家属勿自行喂食，建议置入胃管行鼻饲饮食，患者家属拒绝，予暂禁食水，以免再次发生误吸。

2014年06月15日10时20分

℃，P93次/分，R25次/分，BP122/68mmHg，血氧饱与度96%。

颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射有。

喉中痰鸣，双肺呼吸音粗，可探及大量湿啰音，膝反射正常，巴氏征〔-〕。

余无特殊。

今晨空腹血糖：

16.1mmol/l。

治疗有效。

继续给予减轻脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡、抗感染等对症支持治疗，复查肝肾功、电解质等生化，了解患者病情进展。

2014年06月16日09时25分

xxx℃，P105次/分，R30次/分，BP163/78mmHg，血氧饱与度95%。

精神差，颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射有。

喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音及少量哮鸣音，膝反射正常，巴氏征〔-〕。

患者目前恢复尚可，可进食少量流质糖尿病饮食，告知家属需用吸管吸食，防止呛入呼吸道，患者呼吸道感染明显，肺通气不佳，需查血气进一步了解病情，继续目前治疗方案，密切观察病情，及时调整用药，遵执。

护士长：

从病程记录来看，该患者入院以来病情较重，病种多样、病情反复，所以我们护理上一定要更加的细心、耐心，要充分考虑到可能出现的各种并发症，做好预防及抢救措施。

现在由各位护士分别提出护理诊断及相应的护理措施。

护士xxx提出护理诊断：

护理诊断：

意识障碍与脑出血、蛛网膜下腔出血有关

护理措施：

1、将病人给予重点照顾与观察，最好有专人陪伴。

严密观察意识、瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤与营养状况等的变化，并随时记录；

2、绝对卧床休息，可抬高床头15-30°

，以减轻脑水肿，保持环境安静、防止各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。

3、保持呼吸道通畅，仰卧头侧卧位，及时去除口腔分泌物与吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染，吸氧，2小时翻身、拍背，6小时口腔、眼部护理一次，保持肢体功能位置。

4、维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量。

疼痛、呕吐与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。

护理措施:

1.绝对卧床休息，一般为4-6周，，头抬高15-20°

2、解除疼痛刺激源：

如降低颅内压，控制血压。

2、药物止痛：

可用止痛剂、镇静剂。

给药途径可有注射、外用给药等。

护士xxxx提出护理诊断：

体温过高与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关

高热使脑组织代谢增加，脑水肿及神经细胞损害，对高热患者给予物理降温以冷敷为主，同时加强口腔会阴护理。

遵医嘱用药。

皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

1、使用气垫床保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。

2、被动翻身，按摩受压部位。

3、勤翻身。

便秘主要由于长期卧床运动量减少

由于病人意识障碍，禁食水，所以发生便秘时，首选遵医嘱给予开塞露，必要时灌肠，防止患者排便时太过用力，防止使心脏负荷加重，增加心脏的缺血缺氧。

护理xxx提出护理诊断：

生活自理缺陷与脑出血致左侧肢体无力与绝对卧床休息有关 

1、协助做好口腔护理，保持口腔清洁。

2、协助翻身及床上大小便。

3、保持床铺平整、 

清洁、枯燥，按时翻身，一般每 

2—4小4时 

1 

次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮与肺部感染。

潜在并发症肺部感染、再出血、脑疝、脑积水。

1、定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸

2、绝对卧床休息4~6周，抬高床头15°

~30°

，防止搬动与过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，防止各种刺激。

3、防止一切可能使血压与颅内压增高的因素。

4、密切观察病情，初次发病第2周最易发生再出血。

护士长总结发言：

这个病人由于颅脑损伤后病情重、病程长、医疗费用多，加之反复抽血会加重患者的心理负担，我们护士要通过认真讲解每项检查的目的与意义，宣教疾病知识，动态告知患者实验室检查结果。

在护理中尊重患者，做好心理护理，从而使患者树立战胜疾病的信心。

各层级护士讲得都不错，患者的左侧偏瘫，通过阅读许多最近资料都主张，瘫痪患者早期做功能锻炼，有利于恢复，今天我们就开场给病人做功能锻炼。

这次查房比拟详细，同时又有重点之分，但不积极，下级护士有什么问题要大胆提出，高级护士会积极答复，如不会大家一起学习讨论或找各种资料，共同学习进步，这也是提高自己的业务水平，也是病例讨论的目的，在此谢谢大家的参与配合。

高血压性脑出血的护理【护理相关讨论版】

　【摘要】目的总结高血压性脑出血的护理经历。

方法对39例高血压性脑出血患者开展心理、专科、饮食护理。

给予心理调节，保持血压稳定，保护肢体与皮肤，加强口腔护理及保持大小便通畅。

恢复期促进肢体运动功能康复，适当锻炼医学教育网搜集整理。

结果39例中根本痊愈31例，局部恢复6例，死亡2例。

结论对高血压性脑出血的患者，经过科学有效的护理，可提高其治疗效果，降低病死率。

高血压性脑出血是指脑实质内血管破裂所致的出血，是临床上常见的危重病，是死亡与致残的一个主要原因。

及时有效的治疗及科学护理对提高本病的治疗效果有着重要意义。

现将我院自1999年1月～2002年12月收治的39例高血压性脑出血患者的护理体会总结报告如下。

医学教育网

1临床资料

　　39例患者均符合高血压性脑出血的诊断标准［1］，其中男22例，女17例，年龄45～76岁，平均56.2岁，其中51～60岁24例，占61.5%，50岁以下8例，占20.5%，60岁以上7例，占18.0%，病程半年～28年。

其中第一次中风者35例，占89.7%，第二次中风者4例，占10.3%。

治疗结果:

出院时根本痊愈〔神志清，肢瘫根本恢复〕31例，局部恢复6例，2例死于脑疝。

2护理体会

医学教育网搜集整理 

2.1心理护理本组患者均为中老年患者，由于起病后丧失自理能力，常有焦虑、恐惧、孤独的感觉。

由于病程长，患者多有抑郁或烦躁情绪，这些不良因素阻碍病情的康复，护理人