感觉信息处理及自我调节能力检核表文档格式.docx

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5

0%的时间作出此等行为反应

感觉注册与辨析（SensoryRegistration&

Discrimination）

A．听觉注册与辨析（AuditoryRegistration&

1．

对突然而来或嘈杂声有负面反应（例如：

听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）

2．

用手掩耳逃避声音

3．

无法在周遭有干扰声音或音乐（如收音机）的环境下完成活动

4．

在吵杂的环境下，会分心或无法从事活动

5．

在有背景声音的情况下不能集中（例如：

风扇或雪柜引擎声）

6．

对于你所说的好像听不到（例如：

未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在）

7．

叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的

8．

喜欢不寻常的响声或为追求某些响声而刻意制造噪音

分题总分数

其他意见或观察:

B．视觉注册与辨析（VisualRegistration&

9．

较喜欢处身于阴暗的环境中

10．

对于亮光（如从车窗射入的阳光）会表现出不舒服或逃避

11．

待在光线暗的地方会很比较高兴

12．

试着从复杂背景中（如凌乱的抽屉）找物品时易表现挫折情绪

13．

与同龄的孩子相比较，拼图表现较差或会有困难

14．

当其他人都已适应（环境中）较明亮的光线时仍表现难以适应

15．

会将眼睛遮住或着眯着眼睛来避光

16．

小心及十分留神地注视物件或人（例如：

定神凝视）

17

在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：

在凌乱的房间中找鞋、在杂物柜里找玩具）

C．前庭处理（VestibularProcessing）

18．

双脚离地时会显得惶恐焦虑或苦恼无助（例如：

坐在秋千上或被突然抱起至半空时）

19．

不喜欢头部倒置的活动（如：

翻跟斗、弯低身洗头）或身体互相碰撞的游戏（如：

被抱起来丢到空中或与人一起在地板上翻滚）

20．

避免玩游乐场中各种会移动的游乐设施（如：

秋千或旋转木马）

21．

不喜欢搭乘汽车或其他形式的交通工具

22．

即使在弯腰或身体倚靠的情形下，依然会直挺挺地抬着头（如：

在活动中会维持较为僵硬的姿势，似乎害怕着什么）

23．

从洗脸槽或桌子下弯腰起身后会昏头转向（如：

会跌倒或头晕）

24．

不停的噪动/坐立不安以致于影响到日常生活

25．

持续地寻求/进行各种动态游戏（如：

要求大人抱着他旋转，坐旋转木马，玩游戏场中会动的设施，或跑跳个不停）

26．

经常自转或快速转动（例如：

喜欢眩晕感觉）

27．

不经意地摇晃身躯（例如：

一边看电视一边摇）

28．

坐在椅子/地板上时会摇晃自己的身体（如：

借椅角摇动椅子）

D．触觉注册与辨析（TactileRegistration&

29．

避免弄脏自己（如：

避免用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指画）

30．

梳洗时显得苦恼（例如：

剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）

31．

不会随天气穿衣（天暖穿长袖衣服或天冷穿短袖衣服的现象）

32．

刷牙/医师检查牙齿时会非常不舒服（如：

会哭闹/逃避抗拒）

33．

对某些布料（例如：

某件衣服或床单）有敏感反应

34．

穿鞋子或袜子会觉得痒或不舒服，甚至因此出现抗拒行为

35．

避免赤脚，尤其抗拒赤脚在沙或草地上行走

36．

当被碰触时会有情绪化或攻击（打人行为或粗暴口语）的反应

37．

泼水或弄起水花时会刻意避开（例如：

在泳池拍打玩水）

38．

排队或靠近别人时会感到为难、不安或不舒服/不喜欢

39．

会擦或抓被触摸的身体部位，好像要消除那被触摸的感觉

40．

喜欢一直碰触别人及物件，甚至令人反感

41．

不寻常地触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：

不停地触摸该物件）

42．

不易察觉冷热、痛觉（如：

痛觉迟钝）或轻触等刺激

43．

好像不太留意别人碰触他的手或背（例如：

完全不察觉）

44．

逃避穿上鞋走路，喜欢赤脚

45．

有喜欢触摸人及物品的行为表现

46．

对于脸及手弄脏了的情形难以主动地意识/察觉到

E．多感觉辨析处理（Multi-sensoryDiscriminationProcessing）

47．

即使在熟悉的环境中也容易迷路

48．

难以维持住注意力

49．

在活动中会分心去注意房间里的任何动静（如人在房间走动）

50．

活动中显得漫不经心、表现地好像难以融入活动（如未察觉到活动正在进行）

51．

不敢离开熟悉的人、事、物（如过度喜欢粘着人、家具或物体）

52．

会踮着脚尖走路

53．

衣服穿得皱巴巴/没穿好的也无所谓（难以察觉衣服的变化）

F．口腔感觉处理（OralSensoryProcessing）

54．

对于某些食物的材质或餐具会出现噎到或想吐的感觉

55．

不吃一般儿童饮食常见食物中某些口味或气味的食物

56．

只吃某些固定味道（指味觉）的食物（如只吃拌有酱油的食物）（请列出：

）

57．

只接受某些特定口感（指触觉/粗糙质感）或特定温度的食物（请列出：

58．

针对某些材质的食物会出现挑食（如软的茄子、黏的毛豆、豌豆、扁豆等）

59．

习惯去闻非食物的物品（如闻木头）

60．

会特别喜欢闻某些特殊气味（如橡皮、鞋臭/脚臭）（请列出：

61．

特别喜欢/偏好吃某些特殊口味的食物（请列出：

62．

热切渴求得特定的食物（例如某种零食）（请列出：

63．

会想要吃某些特定气味的食物或闻特殊气味的东西（请列出：

64．

会嚼或舔不能吃的东西

65．

常将物件放入口（例如：

铅笔、手）

感觉调节（SensoryModulation）

G．与耐力及肌肉张力有关的感觉调控（SensoryModulationRelatedtoEnduranceandTone）

66．

活动时动作显得僵硬、不自然

67．

容易累或显得疲倦（尤其是在站立时或维持某种姿势的时後）

68．

孩子会有弯腰驼背、腹部前突的姿势，或活动中经常使用手肘过度外弯或膝盖前弯的打直/固定姿势来维持身体稳定

69．

肌肉显得软弱无力

70．

抓握力弱，握持物件时好像没有力

71．

无法抬举重物（力气显得比同龄的孩子小）

72．

在活动中会将身体倚靠着外物来寻求支撑（如：

坐的时候用手托住下巴，站着时靠着墙壁）

73．

参与活动的持久力弱/容易疲惫

74

看起来懒洋洋（如没有精神、懒散、能躺则躺/能靠则靠）

H．与身体位置及动作有关的感觉调控（SensoryModulationRelatedtoBodyPositionandMovement）

75．

似乎常常发生意外/受伤（如碰撞、摔跤）

76．

特别小心翼翼地上下楼梯（如上下阶梯时会停顿、小心探索）

77．

很怕跌倒或位于高处

78．

会逃避攀爬、跳跃或是避免行走于凹凸不平得路面

79．

会特意地扶着墙或栏杆走路

80．

游戏时过于冒险（例如：

爬上很高的树上，从家具的高处跳下来）

81．

游戏中会做出危害自身安全（没有危险意识）的动作

82．

无法单纯转头/回头看人（需整个身体一起转过来才能后方）

83．

不顾安危、找到机会就会做摔跌的动作（似乎在追求刺激）

84．

似乎喜欢摔倒的感觉

I．影响活动水平的运动调节（