眼科病历Word格式.docx

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⑤眉毛:

有无脱落、变色。

　　3.泪器①泪腺:

有无皮肤红肿、压痛、肿块。

②泪点:

大小、位置，是否闭塞。

③泪小管:

有无狭窄、阻塞。

④泪囊:

有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。

⑤鼻泪管:

　　4.眼球　①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。

②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。

③有无运动障碍或震颤。

　　5.结膜

　　睑结膜　①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。

②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。

③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。

④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。

⑤有无分泌物，性状及量多少。

　　球结膜　①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。

②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。

③疱疹，溃疡，损伤，异物。

④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。

　　6.角膜　①形状，大小，厚薄，弯曲度。

②表面光滑、粗糙、凹凸不平。

③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。

④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。

⑤知觉。

　　7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节　、压痛、新生物、损伤。

　　8.前房　①深度:

双眼比较、CT值。

②房水:

房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。

　　9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。

　　10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。

②纹理。

③充血、肿胀、萎缩。

④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。

⑤新生血管、结节　、新生物、异物。

⑥睫状体部压痛。

　　11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。

有无异物、脱位、色素沉着。

　　12.玻璃体有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。

　　13.眼底（绘图）

（1）视盘:

颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。

（2）黄斑部:

中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。

（3）视网膜血管:

有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；

动脉与静脉之比例及交叉处情况。

（4）一般情况:

①颜色、脉络膜情况。

②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。

（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。

（6）视网膜脱离:

部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。

　　14.其他检查　

（1）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。

（2）前房角镜检查（须绘图）。

（3）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。

（4）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。

（5）色觉检查。

眼科常用简字及符号表

右眼OD或RE左眼OS或LE

双眼OU散光轴Ax

散光轴在90°

ax90°

或×

90°

屈光度D

凸透镜+凹透镜-

球面镜Sph或S圆柱镜Cy1或C

联合〔〕三棱镜屈光度Δ

耶格（Jaeger）氏近视力J角膜后沉着物KP

周边前房深度CT或CK视盘直径，瞳距PD

荧光素染色FI丁达尔氏现象Tyn

眼内压IOP杯盘比C/D

数指或指数CF或FC光感LP

手动HM无光感NLP

眼电图EOG光反应LR

视觉诱发电位（反应）VEP,VER视网膜电图ERG

人工晶状体IOL

-----------眼科病历举例

入院记录

　　张银生，男，58岁，已婚，江苏省太仓县人，汉族，农民，住江苏省太仓县金桥乡沈家村。

于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。

　　患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。

因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。

服去痛片后疼痛不减。

再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。

经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。

　　20岁时患过“肝炎”。

最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa（170/100mmHg），服药和休息后血压可降至正常。

　　生于原籍，未到过外省。

务农，冬闲时兼做竹木器活。

嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。

25岁结婚，妻及一子二女均健康。

父亲于1956年死于“肺病”。

母亲于1971年因脑溢血病故。

　　体格检查　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa（150/90mmHg）。

发育良好。

营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。

表情痛苦。

皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。

表浅淋巴结不肿大。

头颅无异常，眼部情况见眼科检查。

两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。

心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。

锁骨中线距前正中线10cm。

心率86/min，律齐，A2＞P2。

心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。

　　腹平软。

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。

肠鸣音稍活跃。

脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。

外生殖器肛门未见异常。

　　眼科情况（书写格式同入院病历，见下页）。

　　6||5

　　检验　血像:

白细胞计数7.6×

109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×

1012/L（420万），血红蛋白140g/L，尿常规阴性。

粪常规阴性。

最后诊断（1992-2-27）初步诊断

同右1.挫伤，左眼

（1）青光眼，继发性

（2）前房积血（++）

（3）晶体半脱位

（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂

（5）虹膜睫状体炎，外伤性

（6）玻璃体积血

（7）角膜擦伤

（8）球结膜裂伤及结膜下出血

（9）皮下出血，上、下睑

2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼

3.老年性白内障，初发期。

双眼

4.老视，右眼

5.残冠|5，龋病6|

6.原发性高血压病二期

视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼

　　入院病历

姓名张银生工作单位职别江苏太仓县金桥乡农民

性别男住址太仓县金桥乡沈家村

年龄58岁入院日期1992-2-27　21:

00

婚否已病史采取日期1992-2-27

籍贯江苏省太仓县病史记录日期1992-2-27

民族汉病情陈述者患者本人

　　主诉左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

　　现病史　今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。

片刻之后，眼睑出现青肿。

即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。

因农活忙，回家后仍下地劳动。

午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。

经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。

　　过去史　20岁时患过“肝炎”。

近年无预防接种史。

　　系统回顾

　　五官器:

平时两眼发痒，时有异物感。

无鼻塞、流脓涕史。

　　呼吸系:

无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。

　　循环系:

近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。

近3年常服中草药，血压基本正常。

无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。

　　消化系:

无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

　　血液系:

无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。

　　泌尿生殖系:

无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

　　神经精神系:

无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。

　　运动系:

无关节肿痛、活动受限史。

　　外伤、手术史:

无。

　　中毒及药物等过敏史:

　　个人史:

生于原籍，未到过外省。

平时务农，冬闲时兼做竹木器具。

嗜烟，每到约一包。

每天饮白酒2~3两。

　　家族史　父亲于1956年前死于“肺病”；

　　体格检查

　　一般情况　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa（150/90mmHg），发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。

　　皮肤色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅:

大小正常，无畸形。

　　眼部:

眼部情况见专科检查。

　　耳部:

耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。

　　鼻部:

鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

　　口腔:

口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。

舌质红，苔白厚腻。

<

两侧扁桃体不肿大，咽不充血。

　　颈部对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

　　胸部　胸廓对称，无畸形，肋弓角约100°

，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。

　　肺脏　视诊:

腹式呼吸，节律及深浅正常。

　　触诊:

语颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊:

右心界正常，左心界向左扩大如右表。

锁骨中线距前正线10cm。

右（cm）肋间左（cm）

2.5Ⅱ3.0

2.5Ⅲ4.0

3.0Ⅳ7.0

Ⅴ9.0

Ⅵ11.0

　　听诊:

心率86/min，律齐。

二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。

其他瓣音区未闻及杂音。

A2＞P2。

　　腹部　视诊:

腹壁对称、平坦，无