最新住院医师规范化培训急诊科实践技能考试真题回顾及笔记Word文档下载推荐.docx
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急性心梗疼痛>30分钟,硝酸甘油不缓解,ST段弓背向上注意副诊断(高血压、糖尿病、高血脂、心律失常)分级
分UA/NSTEMISTEMI
诊断辅助检查1、心电图,2、心肌损伤标志物,肌钙蛋白、CK-MB,3、冠状动脉造影仍是诊断金标准,不典型病历可出院前行负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。
鉴别诊断:
1、稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛,特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉,主要位于胸骨后,可放射至心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟,休息或用硝酸甘油制剂后消失,发作程度、频度、持续时间、性质及诱发因素等数月内无明显变化。
治疗:
一般治疗:
立即卧床休息,消除紧张情绪和顾虑,保持环境安静,可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物。
吸氧,心电监测。
药物治疗:
1、抗心肌缺血药物,主要目的是减少心肌耗氧量(减慢心率或减弱左心室收缩力)或扩张冠状动脉,缓解心绞痛发作。
硝酸脂类药物:
扩张静脉,降低心脏前负荷,降低心肌耗氧量,改善左心室局部和整体功能。
硝酸甘油0.5mg,舌下含服,目前建议静脉应用。
β受体拮抗剂:
降低心肌氧耗,减少心肌缺血反复发作,美托洛尔、比索洛尔。
钙通道阻滞剂:
可减轻心绞痛症状,持续心肌缺血患者次选药,血管痉挛性心绞痛病人首选药。
2、抗血小板治疗,阿司匹林(150-300mg)、氯吡格雷(300-600mg),维持剂量每日75mg。
3、抗凝,肝素、低分子肝素;
4、调脂治疗他汀药物。
5、ACEI或ARB,长期服用,24小时内口服。
冠状动脉血运重建术PCI,冠状动脉旁路移植术。
STEMI
症状疼痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常,低血压和休克,心力衰竭。
监护和一般治疗,休息,监测,吸氧,护理(卧床休息),建立静脉通道
解除疼痛,吗啡,硝酸酯类,β受体拮抗剂,
抗血小板治疗
抗凝
再灌注心肌治疗,1、PCI;
2、溶栓,如果PCI时间大于120分钟,首选;
3、冠状动脉旁路移植术
ACEI/ARB;
调脂治疗;
抗心律失常和传导障碍治疗;
抗休克治疗(扩容、升压药、血管扩张剂、其他)抗心力衰竭治疗;
右心室心肌梗死处理;
其他治疗:
(钙通道阻滞剂;
极化液疗法)。
治疗原则:
1、绝对卧床,吸氧,心电监测,低脂饮食、戒烟2、解除疼痛3、抗凝及抗血小板聚集药物治疗4、心肌在灌注治疗,5、纠正心律失常,6、长期降压治疗7、冠心病二级预防
心衰
慢性左心衰长期心脏病史+心排量减低+肺循环淤血(心源性哮喘、呼吸困难)
慢性右心衰长期心脏病史+心排量减低+体循环淤血(颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿)
慢性全心衰慢性左心衰竭+慢性右心衰竭
急性左心衰心脏病史+急性肺水肿(咳粉红色泡沫痰)
初步诊断1、急性左心衰竭/2、冠心病,陈旧广泛前壁心梗,心脏扩大;
3、快速心房颤动
鉴别诊断心绞痛,主动脉夹层,急性肺栓塞,支气管哮喘,
进一步检查BNP,心电图,血常规、动脉血气分析、血糖、肝、肾功能、血脂,胸部X线片,超声心动图
坐位,双腿下垂,吸氧,控制液体入量,应用吗啡,应用快速利尿剂,应用血管扩张剂,应用洋地黄药物,冠心病二级预防
心律失常
房颤,第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短绌
室上性心动过速阵发性心慌+突发突止
三度房室传导阻滞心律规整+心率约40次/分
小三大五窦速缓,三五之间无异变,一度三度阻滞剂,缺血梗死ST,P波缺如室上速,心律整齐难不住。
V1和V5,区分右和做,V1上为右,V5上为左,宽大是完束,高尖为室肥。
诊断,阵发性室上性心动过速,鉴别诊断:
阵发性心房颤动,窦性心动过速,心房扑动2:
1传导
进一步检查:
血电解质、肝肾功能,血脂、血糖检查;
超声心动图检查;
24小时动态心电图检查;
心脏电生理检查。
1、急性发作时可尝试刺激迷走神经方法(诱导恶心、Valsalva动作)终止,2、药物终止发作;
3、必要时行射频消融术。
COPD,慢性阻塞性肺病
诊断:
老年人+长期咳嗽咳痰憋喘+桶状胸+FEV1/FVC<0.7,一秒用力呼气容积与用力肺活量比值
慢性肺心病CDOPD+肺动脉压增高+右室肥大,右心衰=P2>A2,颈V怒张、肝大、肝颈征、下肢水肿
肺性脑病慢性肺心病+神经精神症状
COPD分期急性加重期、稳定期
COPD分度轻度FEV1%≥80%预计值,中度50-80,重度30-50,极重度<30
氧合指数=氧分压/吸入氧浓度=PO2/21+4*氧流量=(<300为低氧血症)
支气管哮喘、支气管扩张、肺结核
血常规、血电解质、血糖、肝肾功能2、痰病原学(痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色)3、胸部X线片检查或胸部CT,超声心动图;
病情平稳后复查肺功能
1、持续低流量吸氧,止咳、祛痰,2、广谱抗生素抗感染治疗;
3、联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗;
4、必要时机械通气;
5、健康教育
治疗
一、稳定期治疗,1、脱离污染环境,2、支气管扩张剂,β2肾上腺素受体激动剂(沙丁胺醇),抗胆碱能药(异丙托溴铵),茶碱类(氨茶碱),3、糖皮质激素,4、祛痰药(氨溴索),5、长期家庭氧疗(LTOT)
二、急性加重期治疗1、支气管扩张剂;
2、低流量吸氧吸入氧气浓度(%)=21+4×
氧流量(L/min),一般吸入氧浓度28%-30%.3、抗生素。
4、糖皮质激素,5、机械通气,6、祛痰剂。
支气管哮喘
支喘、反复发作(哮喘或咳嗽)+满肺哮鸣音+过敏史
分期急性发作期、非急性发作期
鉴别诊断慢性支气管炎、左心衰、变态反应性肺浸润
进一步检查,胸部X线片,肺功能检查,血清特异性IGE,皮肤过敏试验,心电图检查,必要时超声心动图
治疗原则1、休息,吸氧,避免接触变应原;
2、吸入β2受体激动剂、抗胆碱能药,口服茶碱控释剂,3、口服或吸入糖皮质激素;
4、必要时机械通气治疗,5、哮喘健康教育与管理。
肺炎
短期咳嗽、咳痰+发热+肺部湿罗音+胸片表现
肺炎球菌肺炎成人+着凉+高热+口角鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰
葡萄球菌肺炎突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状影
肺炎支原体肺炎儿童+刺激性干咳+肌痛+头孢无效+胸片浸润影
克雷伯杆菌肺炎老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞
ARDS/呼吸衰竭
诊断标准未吸氧时PaO2<60mmhg,吸氧时-氧合指数<300,无论何种病因。
I型呼衰PaO2<60mmhg+PaCO2<50mmhg重症肺炎
II型呼衰PaO2<60mmhg+PaCO2>50mmhgCOPD
COPD急性发作期;
II型呼衰鉴别诊断支气管哮喘、支气管扩张、左心衰竭
胸部X线片,必要时行胸部CT检查,痰、血病原检查,细菌培养+药敏,ECG、UCG,症状缓解后肺功能检查,并复查血气分析
治疗原则;
1、戒烟,避免烟雾刺激;
2、持续低流量氧疗;
3、静脉使用广谱抗生素感染药物;
4、联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素;
5、必要时使用无创通气或机械通气治疗;
6、对症治疗,祛痰、止咳、营养支持。
ARDS治疗:
原发病,氧疗,机械通气以及调节液体平衡。
肺血栓栓塞症
肺循环、呼吸功能障碍
症状:
呼吸困难、胸痛、咯血,体征:
呼吸急促,发绀,肺部哮鸣音,循环系统,P2>A2,心电图SIQⅢTⅢ
一般治疗,抗凝,溶栓,适用于大面积伴低血压的。
溶栓窗14天。
大面积PTE/有严重肾衰者,首选普通肝素(UFH),已确诊非大面积PE,低分子肝素(LMWH)首选,PTE长期治疗首选华法林,妊娠前3后6禁用华法林,可用UFH或LMWH。
消化性溃疡
胃溃疡慢性周期饱餐痛
十二指肠溃疡慢性周期性饥饿痛,夜间痛
消化性溃疡并出血胃/十二指肠溃疡+呕血黑便+血压下降
消化性溃疡并穿孔溃疡病史+突发上腹剧痛+板状腹+膈下游离气体
DU并梗阻十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音
初步诊断:
幽门梗阻、十二指肠溃疡
鉴别诊断,胃溃疡、胆石病,胆囊炎,胃癌
进一步检查,1、胃镜及活组织病理检查2、肝肾功能、血电解质及动脉血气分析,肿瘤标志物,腹部B超,择期幽门螺杆菌检测,
治疗原则胃肠减压、禁饮食,休息;
静脉补液,肠外营养,静脉应用抑酸剂,必要时外科治疗,若有HP感染,择期行根除幽门螺杆菌治疗。
(PPI+铋制剂+二种以上抗菌药物)
溃疡性结肠炎左下腹痛+黏液脓血便+肠镜提示肠粘膜颗粒状。
鉴别诊断细菌性痢疾,阿米巴肠炎,结肠癌,克罗恩病,肠结核或其他感染性腹泻
1、结肠镜+黏膜活组织病理检查;
2、血CRP、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物;
3、血自身抗体;
4、进一步病原学及病因学检查
治疗原则1一般治疗,适当休息,限制饮食;
2、对症、营养支持治疗;
3、静脉应用糖皮质激素治疗;
4、合理应用抗生素;
5、氨基水杨酸制剂治疗6、视病情变化,必要时手术治疗或生物制剂治疗
急性胰腺炎
诊断急性胰腺炎=饱餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶增高
轻型水肿性胰腺炎,腹痛局限于上腹,体征轻,血尿淀粉酶增高
重型出血坏死性胰腺炎,腹膜炎范围广泛,体征重,腹胀明显,肠鸣音消失,可有cullen征,腹水呈血性或脓性,可伴休克,血WBC≥16×
109/L,血糖>11.1mmol/L,血钙<1.87mmol/L。
消化性溃疡穿孔,急性肠梗阻,急性心肌梗死
进一步检查1血脂肪酶,检测血尿淀粉酶,腹水淀粉酶测定2肝肾功能,血胆红素,电解质,血气分析,腹部CT,立位腹部X线平片,心电图
头颈部检查
检查眼球运动,右手食指在眼前30-40公分,分别左侧、左上、左下、右侧、右上、右下。
检查眼睑时,嘱被捡者睁眼、闭眼。
对光反射,集合反射,
颈静脉检查,被查者卧位,或者半坐位,身体与床大约呈45度角,观察颈静脉有无充盈或怒张。
颈动脉检查,视诊、触诊
胸部检查
胸廓、乳腺、肺、心脏,按照视触叩听一般先检查前胸部及两侧胸部,然后再检查背部。
视诊:
俯视、侧视,检查内容包括胸壁视诊和胸廓视诊,和呼吸运动检查。
胸壁视诊,卧位或仰卧位,暴露前胸部、胸背部,观察皮肤有无皮疹、瘢痕、蜘蛛痣、胸壁静脉有无充盈、曲张。
胸廓视诊,仰卧位或坐位,观察胸廓形状,是否对称,有无局限性的隆起或凹陷。
视诊胸廓形状时应该注意胸廓是否有桶状胸,扁平胸,肋间隙是否饱满,两侧胸廓是否对称。
正常胸廓两侧对称,