最新住院医师规范化培训急诊科实践技能考试真题回顾及笔记Word文档下载推荐.docx

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急性心梗疼痛＞30分钟，硝酸甘油不缓解，ST段弓背向上注意副诊断（高血压、糖尿病、高血脂、心律失常）分级

分UA/NSTEMISTEMI

诊断辅助检查1、心电图，2、心肌损伤标志物，肌钙蛋白、CK-MB，3、冠状动脉造影仍是诊断金标准，不典型病历可出院前行负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。

鉴别诊断：

1、稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油制剂后消失，发作程度、频度、持续时间、性质及诱发因素等数月内无明显变化。

治疗：

一般治疗：

立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物。

吸氧，心电监测。

药物治疗：

1、抗心肌缺血药物，主要目的是减少心肌耗氧量（减慢心率或减弱左心室收缩力）或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作。

硝酸脂类药物：

扩张静脉，降低心脏前负荷，降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整体功能。

硝酸甘油0.5mg，舌下含服，目前建议静脉应用。

β受体拮抗剂：

降低心肌氧耗，减少心肌缺血反复发作，美托洛尔、比索洛尔。

钙通道阻滞剂：

可减轻心绞痛症状，持续心肌缺血患者次选药，血管痉挛性心绞痛病人首选药。

2、抗血小板治疗，阿司匹林（150-300mg）、氯吡格雷（300-600mg），维持剂量每日75mg。

3、抗凝，肝素、低分子肝素；

4、调脂治疗他汀药物。

5、ACEI或ARB，长期服用，24小时内口服。

冠状动脉血运重建术PCI，冠状动脉旁路移植术。

STEMI

症状疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭。

监护和一般治疗，休息，监测，吸氧，护理（卧床休息），建立静脉通道

解除疼痛，吗啡，硝酸酯类，β受体拮抗剂，

抗血小板治疗

抗凝

再灌注心肌治疗，1、PCI；

2、溶栓，如果PCI时间大于120分钟，首选；

3、冠状动脉旁路移植术

ACEI/ARB；

调脂治疗；

抗心律失常和传导障碍治疗；

抗休克治疗（扩容、升压药、血管扩张剂、其他）抗心力衰竭治疗；

右心室心肌梗死处理；

其他治疗：

（钙通道阻滞剂；

极化液疗法）。

治疗原则：

1、绝对卧床，吸氧，心电监测，低脂饮食、戒烟2、解除疼痛3、抗凝及抗血小板聚集药物治疗4、心肌在灌注治疗，5、纠正心律失常，6、长期降压治疗7、冠心病二级预防

心衰

慢性左心衰长期心脏病史+心排量减低+肺循环淤血（心源性哮喘、呼吸困难）

慢性右心衰长期心脏病史+心排量减低+体循环淤血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）

慢性全心衰慢性左心衰竭+慢性右心衰竭

急性左心衰心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）

初步诊断1、急性左心衰竭/2、冠心病，陈旧广泛前壁心梗，心脏扩大；

3、快速心房颤动

鉴别诊断心绞痛，主动脉夹层，急性肺栓塞，支气管哮喘，

进一步检查BNP，心电图，血常规、动脉血气分析、血糖、肝、肾功能、血脂，胸部X线片，超声心动图

坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量，应用吗啡，应用快速利尿剂，应用血管扩张剂，应用洋地黄药物，冠心病二级预防

心律失常

房颤，第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短绌

室上性心动过速阵发性心慌+突发突止

三度房室传导阻滞心律规整+心率约40次/分

小三大五窦速缓，三五之间无异变，一度三度阻滞剂，缺血梗死ST，P波缺如室上速，心律整齐难不住。

V1和V5，区分右和做，V1上为右，V5上为左，宽大是完束，高尖为室肥。

诊断，阵发性室上性心动过速，鉴别诊断：

阵发性心房颤动，窦性心动过速，心房扑动2:

1传导

进一步检查：

血电解质、肝肾功能，血脂、血糖检查；

超声心动图检查；

24小时动态心电图检查；

心脏电生理检查。

1、急性发作时可尝试刺激迷走神经方法（诱导恶心、Valsalva动作）终止，2、药物终止发作；

3、必要时行射频消融术。

COPD，慢性阻塞性肺病

诊断：

老年人+长期咳嗽咳痰憋喘+桶状胸+FEV1/FVC＜0.7，一秒用力呼气容积与用力肺活量比值

慢性肺心病CDOPD+肺动脉压增高+右室肥大，右心衰=P2＞A2，颈V怒张、肝大、肝颈征、下肢水肿

肺性脑病慢性肺心病+神经精神症状

COPD分期急性加重期、稳定期

COPD分度轻度FEV1%≥80%预计值，中度50-80，重度30-50，极重度＜30

氧合指数=氧分压/吸入氧浓度=PO2/21+4*氧流量=（＜300为低氧血症）

支气管哮喘、支气管扩张、肺结核

血常规、血电解质、血糖、肝肾功能2、痰病原学（痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色）3、胸部X线片检查或胸部CT，超声心动图；

病情平稳后复查肺功能

1、持续低流量吸氧，止咳、祛痰，2、广谱抗生素抗感染治疗；

3、联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗；

4、必要时机械通气；

5、健康教育

治疗

一、稳定期治疗，1、脱离污染环境，2、支气管扩张剂，β2肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇），抗胆碱能药（异丙托溴铵），茶碱类（氨茶碱），3、糖皮质激素，4、祛痰药（氨溴索），5、长期家庭氧疗（LTOT）

二、急性加重期治疗1、支气管扩张剂；

2、低流量吸氧吸入氧气浓度（％）=21+4×

氧流量（L/min），一般吸入氧浓度28％-30％.3、抗生素。

4、糖皮质激素，5、机械通气，6、祛痰剂。

支气管哮喘

支喘、反复发作（哮喘或咳嗽）+满肺哮鸣音+过敏史

分期急性发作期、非急性发作期

鉴别诊断慢性支气管炎、左心衰、变态反应性肺浸润

进一步检查，胸部X线片，肺功能检查，血清特异性IGE，皮肤过敏试验，心电图检查，必要时超声心动图

治疗原则1、休息，吸氧，避免接触变应原；

2、吸入β2受体激动剂、抗胆碱能药，口服茶碱控释剂，3、口服或吸入糖皮质激素；

4、必要时机械通气治疗，5、哮喘健康教育与管理。

肺炎

短期咳嗽、咳痰+发热+肺部湿罗音+胸片表现

肺炎球菌肺炎成人+着凉+高热+口角鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰

葡萄球菌肺炎突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状影

肺炎支原体肺炎儿童+刺激性干咳+肌痛+头孢无效+胸片浸润影

克雷伯杆菌肺炎老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞

ARDS/呼吸衰竭

诊断标准未吸氧时PaO2＜60mmhg，吸氧时-氧合指数＜300，无论何种病因。

I型呼衰PaO2＜60mmhg+PaCO2＜50mmhg重症肺炎

II型呼衰PaO2＜60mmhg+PaCO2＞50mmhgCOPD

COPD急性发作期；

II型呼衰鉴别诊断支气管哮喘、支气管扩张、左心衰竭

胸部X线片，必要时行胸部CT检查，痰、血病原检查，细菌培养+药敏，ECG、UCG，症状缓解后肺功能检查，并复查血气分析

治疗原则；

1、戒烟，避免烟雾刺激；

2、持续低流量氧疗；

3、静脉使用广谱抗生素感染药物；

4、联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素；

5、必要时使用无创通气或机械通气治疗；

6、对症治疗，祛痰、止咳、营养支持。

ARDS治疗：

原发病，氧疗，机械通气以及调节液体平衡。

肺血栓栓塞症

肺循环、呼吸功能障碍

症状：

呼吸困难、胸痛、咯血，体征：

呼吸急促，发绀，肺部哮鸣音，循环系统，P2＞A2，心电图SIQⅢTⅢ

一般治疗，抗凝，溶栓，适用于大面积伴低血压的。

溶栓窗14天。

大面积PTE/有严重肾衰者，首选普通肝素（UFH），已确诊非大面积PE，低分子肝素（LMWH）首选，PTE长期治疗首选华法林，妊娠前3后6禁用华法林，可用UFH或LMWH。

消化性溃疡

胃溃疡慢性周期饱餐痛

十二指肠溃疡慢性周期性饥饿痛，夜间痛

消化性溃疡并出血胃/十二指肠溃疡+呕血黑便+血压下降

消化性溃疡并穿孔溃疡病史+突发上腹剧痛+板状腹+膈下游离气体

DU并梗阻十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音

初步诊断：

幽门梗阻、十二指肠溃疡

鉴别诊断，胃溃疡、胆石病，胆囊炎，胃癌

进一步检查，1、胃镜及活组织病理检查2、肝肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物，腹部B超，择期幽门螺杆菌检测，

治疗原则胃肠减压、禁饮食，休息；

静脉补液，肠外营养，静脉应用抑酸剂，必要时外科治疗，若有HP感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗。

（PPI+铋制剂+二种以上抗菌药物）

溃疡性结肠炎左下腹痛+黏液脓血便+肠镜提示肠粘膜颗粒状。

鉴别诊断细菌性痢疾，阿米巴肠炎，结肠癌，克罗恩病，肠结核或其他感染性腹泻

1、结肠镜+黏膜活组织病理检查；

2、血CRP、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物；

3、血自身抗体；

4、进一步病原学及病因学检查

治疗原则1一般治疗，适当休息，限制饮食；

2、对症、营养支持治疗；

3、静脉应用糖皮质激素治疗；

4、合理应用抗生素；

5、氨基水杨酸制剂治疗6、视病情变化，必要时手术治疗或生物制剂治疗

急性胰腺炎

诊断急性胰腺炎=饱餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶增高

轻型水肿性胰腺炎，腹痛局限于上腹，体征轻，血尿淀粉酶增高

重型出血坏死性胰腺炎，腹膜炎范围广泛，体征重，腹胀明显，肠鸣音消失，可有cullen征，腹水呈血性或脓性，可伴休克，血WBC≥16×

109/L，血糖＞11.1mmol/L，血钙＜1.87mmol/L。

消化性溃疡穿孔，急性肠梗阻，急性心肌梗死

进一步检查1血脂肪酶，检测血尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定2肝肾功能，血胆红素，电解质，血气分析，腹部CT，立位腹部X线平片，心电图

头颈部检查

检查眼球运动，右手食指在眼前30-40公分，分别左侧、左上、左下、右侧、右上、右下。

检查眼睑时，嘱被捡者睁眼、闭眼。

对光反射，集合反射，

颈静脉检查，被查者卧位，或者半坐位，身体与床大约呈45度角，观察颈静脉有无充盈或怒张。

颈动脉检查，视诊、触诊

胸部检查

胸廓、乳腺、肺、心脏，按照视触叩听一般先检查前胸部及两侧胸部，然后再检查背部。

视诊：

俯视、侧视，检查内容包括胸壁视诊和胸廓视诊，和呼吸运动检查。

胸壁视诊，卧位或仰卧位，暴露前胸部、胸背部，观察皮肤有无皮疹、瘢痕、蜘蛛痣、胸壁静脉有无充盈、曲张。

胸廓视诊，仰卧位或坐位，观察胸廓形状，是否对称，有无局限性的隆起或凹陷。

视诊胸廓形状时应该注意胸廓是否有桶状胸，扁平胸，肋间隙是否饱满，两侧胸廓是否对称。

正常胸廓两侧对称，