内科学第七版造血系统疾病第十章淋巴瘤Word文档格式.docx

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我国淋巴瘤的死亡率为1．5／10万，排在恶性肿瘤死亡的第11～13位。

HL仅占淋巴瘤的8％～11％，与国外占25％有显著不同。

HL的发病率无上升，但1950～1990年全世界NHL的死亡率增加了1．5倍，可能与环境恶化、寿命的延长以及组织病理学的进步有关。

【病因和发病机制】

不完全清楚，但病毒学说颇受重视。

用荧光免疫法检查HI。

患者的血清，可发现部分患者有高效价抗Epstein-Barr（EB）病毒抗体。

HL患者的淋巴结在电镜下可见EB病毒颗粒。

在20％HI。

的R-S细胞中也可找到EB病毒。

EB病毒与HL的关系极为密切。

EB病毒也可能是移植后淋巴瘤和AIDS相关淋巴瘤的病因。

Burkitt淋巴瘤有明显的地方流行性。

--IP-~IiJL童Burkitt淋巴瘤组织传代培养中分离出EB病毒；

80％以上的患者血清中EB病毒抗体滴定度明显增高，而非Burkitt淋巴瘤患者滴定度增高者仅14％；

普通人群中滴定度高者发生Burkitt淋巴瘤的机会也明显增多，提示EB病毒可能是Burkitt淋巴瘤的病因。

日本的成人T细胞白血病／淋巴瘤有明显的家族集中趋势，且呈地区性流行。

20世纪70年代后期，一种逆转录病毒人类T淋巴细胞病毒工型（HTLVI），被证明是成人T细胞白血病／淋巴瘤的病因（见本篇第九章）。

另一种逆转录病毒HTLv-Ⅱ近来被认为与T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿）的发病有关。

Kaposi肉瘤病毒（humanherpesvirus-8）也被认为是原发于体腔的淋巴瘤（primarybodycavitylymphoma）的病因。

边缘区淋巴瘤合并HCV感染，经干扰素和利巴韦林治疗HCVRNA转阴时，淋巴瘤可获得部分或完全缓解。

幽门螺杆菌抗原的存在与胃黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）发病有密切的关系，抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情，幽门螺杆菌可能是该类淋巴瘤的病因。

免疫功能低下也与淋巴瘤的发病有关。

遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多，器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1／3为淋巴瘤。

干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率比一般人高。

【病理和分型】

（一）霍奇金淋巴瘤

R-S细胞是HL的特点。

RS细胞来源于被激活的生发中心后期B细胞。

R-S细胞大小不一，约20～60μm，多数较大，形态极不规则，胞浆嗜双色性。

核外形不规则，可呈“镜影”状，也可多叶或多核，偶有单核。

核染色质粗细不等，核仁大而明显，可达核的1／3。

可伴各种细胞成分，毛细血管增生以及不同程度的纤维化。

目前普遍采用1965年Rye会议的HL分型方法，按病理组织的形态学特点将HL分成四类（表6-10-1）。

国内以混合细胞型为最常见，结节硬化型次之，其他各型均较少见。

各型并非固定不变，淋巴细胞为主型的2／3可向其他各型转化，仅结节硬化型较为固定。

HL的组织分型与预后有密切关系。

HL通常从原发部位向邻近淋巴结依次转移，越过邻近淋巴结向远处淋巴结区的跳跃性播散较少见。

（二）非霍奇金淋巴瘤

NHL太部分为B细胞性，病交的淋巴结切面外观呈鱼肉样，镜下正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失。

增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一、排列紧密。

NHL易发生早期远处扩散。

有的病例在临床确诊时已播散至全身。

侵袭性NHL常原发累及结外淋巴组织，发展迅速，往往跳跃性播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。

1982年美国国立癌症研究所制订了NHL国际工作分型（1wF），依据HE染色的形态学特征将NHL分为10个型（表6-10-2）。

2000年WHO提出了淋巴组织肿瘤分型方案。

该方案既考虑了形态学特点，也反映了应用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定的新病种，该方案包含了各种淋巴瘤和淋巴细胞白血病（表6-10-3）。

以下是WHO（2001）分型方案中较常见的淋巴瘤亚型：

1．边缘区淋巴瘤（marginalzoile1ymphoma，MZL）

边缘区指淋巴滤泡及滤泡外套（mantle）之间的结构，从此部位发生的淋巴瘤系B细胞来源，属于“隋性淋巴瘤”的范畴。

①淋巴结边缘区淋巴瘤：

是发生在淋巴结边缘区的淋巴瘤，由于其细胞形态类似单核细胞，亦称为“单核细胞样B细胞淋巴瘤（monocytoidBcelllymphoma）”；

②脾边缘区细胞淋巴瘤（SMZL）：

临床表现为贫血和脾大，淋巴细胞增多，伴或不伴绒毛状淋巴细胞；

③黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤：

是发生在结外淋巴组织边缘区的淋巴瘤，可有t（11；

18），亦被称为“黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤”（mucosa—associatedlymphoidtissue1ymplaoma，MALT淋巴瘤），包括甲状腺的桥本甲状腺炎（Hashimoto’sthyroiditis）、涎腺的干燥综合征（Sjö

gran’ssynclrome）以及幽门螺杆菌相关的胃淋巴瘤等。

2.滤泡性淋巴瘤（follicular1ymphoma，FL）系生发中心的淋巴瘤，为B细胞来源，CdlO+，bcl-6+，bcl-2+，伴t（14；

18）。

多见老年发病，常有脾和骨髓的累及，也是“惰性淋巴瘤”，化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。

3.套细胞淋巴瘤（mantleceUlymphoma，MCL）来源于滤泡外套CD5+的B细胞，常有t（11；

14），表达bcl—1。

临床上老年男性多见，占NHL的8％。

本型发展迅速，中位存活期2～3年，属侵袭性淋巴瘤，化疗完全缓解率较低。

4.弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuselargeBcelllymphoma，DLBCL）是最常见的侵袭性NHL，包括纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤，血管内大B细胞淋巴瘤等。

5年生存率在25％左右，而低危者可达70％左右。

5．Burkitt淋巴瘤／白血病（Burkittlymphoma／Leukemia，BL）由形态一致的小无裂细胞组成。

细胞大小介于大淋巴细胞和小淋巴细胞之间，胞浆有空泡，核仁圆，侵犯血液和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病L3型。

CD20+，CD22+，CD5-。

发现t（8；

14）与MYC基因重排有诊断意义，增生极快，是严重的侵袭性NHL。

在流行区儿童多见，颌骨累及是其特点；

在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。

6．血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤（angio—imml．moblasticTcelllymphoma，AITCL）即过去所谓“血管免疫母细胞性淋巴结病”（angio—immLmoblasticlymphadenopa—thy，AILD），是一种侵袭性T细胞淋巴瘤。

发热，淋巴结肿大，Coombs试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症。

应使用含阿霉素的化疗方案治疗。

7．间变性大细胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma，ALCL）亦称Ki-1淋巴瘤，细胞形态大小不一，可类似R-S细胞，有时可与霍奇金淋巴瘤和恶性组织细胞病混淆。

细胞呈CI）30+，亦即Ki+1（+），常有t（2；

5）染色体异常，ALK基因阳性。

免疫表型可为T细胞型，临床发展迅速。

8．周围性T细胞淋巴瘤，无其他特征（peripheraleelllymphoma，PTCL）所谓“周围性”，是指T细胞已向辅助性T细胞或抑制T细胞分化，表现为CD4+或CD8+，而未分化的胸腺T细胞CD4、CD8均呈阳性。

本型为侵袭性淋巴瘤的一种，化疗效果可能比大B细胞淋巴瘤较差。

本型在欧美约占淋巴瘤的15％左右，我国也较多见。

成人T细胞白血病／淋巴瘤是周围性T细胞淋巴瘤的一个特殊类型，与HTI。

V-I病毒感染有关，主要见于日本及加勒比海地区。

肿瘤细胞具有特殊形态。

临床常有皮肤、肺及中枢神经系统受累，伴血钙升高，通常伴有免疫缺陷。

预后恶劣，化疗后往往死于感染。

中位存活期不足一年，本型我国很少见。

9．蕈样肉芽肿／赛塞里综合征（mycosisfungoides／Sé

zarysyndrome，MF0／SS）常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液为赛塞里综合征。

临床属惰性淋巴瘤类型。

增生的细胞为成熟的辅助性T细胞，呈CD3+、CD4+、CD8-。

【临床表现】

无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现，具有以下两个特点，①全身性。

淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核一巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，故淋巴瘤可发生在身体的任何部位。

其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。

此外，常伴全身症状：

发热、消瘦、盗汗，最后出现恶病质。

②多样性。

组织器官不同，受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同。

当淋巴瘤浸润血液和骨髓时可形成淋巴细胞白血病，如浸润皮肤时则表现为蕈样肉芽肿或红皮病等。

HL和NHL的病理组织学变化不同也形成了各自特殊的临床表现。

多见于青年，儿童少见。

首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大（占60％～80％），其次为腋下淋巴结肿大。

肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。

少数HL可浸润器官组织或因深部淋巴结肿大压迫，引起各种相应症状（见NHL）。

5％～16％的HL患者发生带状疱疹。

饮酒后引起的淋巴结疼痛是HL所特有，但并非每一个HL患者都是如此。

发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见。

30％～40％的HL患者以原因不明的持续发热为起病症状。

这类患者一般年龄稍大，男性较多，常有腹膜后淋巴结累及。

周期性发热（．Pel—Ebstein热）约见于1／6的患者。

可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻女性。

瘙痒可为HL的唯一全身症状。

相对HL，NHL的临床表现有如下二个特点：

①随年龄增长而发病增多，男较女为多；

除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。

②NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较HL少。

NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。

咽淋巴环病变临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大。

胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或胸腔积液。

可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等。

累及胃肠道的部位以回肠为多，其次为胃，结肠很少受累。

临床表现有腹痛、腹泻和腹块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等，常因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊。

肝大，黄疸仅见于较后期的病例。

原发于脾的NHL较少见。

腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水。

肾损害主要为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征。

中枢神经系统