第六章角膜病Word格式文档下载.docx

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目前多按其致病原因分类，如感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性及暴露性角膜炎等。

其中感染性角膜炎又可根据致病微生物的不同进一步细分为细菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴性、衣原体性等。

【病理】 

角膜炎的病因虽然不一，但其病理变化过程通常均有共同的特性。

可以分为浸润期、溃疡期、溃疡消退期和愈合期四个阶段。

第一阶段为浸润期。

致病因子侵袭角膜，引起角膜缘血管网的充血，炎性渗出液及炎症细胞随即侵入病变区，产生的酶和毒素扩散，造成角膜组织结构破坏，形成局限性灰白色混浊灶，称角膜浸润（cornealinfiltration）。

此时患眼有明显的刺激症状，临床上表现为畏光、流泪、眼睑痉挛等，视力有下降。

视力下降的程度与病灶所处的部位相关，病变位于瞳孔区者视力下降明显。

经治疗后浸润可吸收，角膜能恢复透明。

第二阶段为溃疡形成期。

因致病菌的侵袭力和产生的毒素不同而致炎症的严重程度不一。

坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡（cornealulcer）（图6-1）。

溃疡底部灰白污秽，溃疡边缘因有中性粒细胞浸润而边界清晰，病灶区角膜水肿。

如果致病菌向后部基质深层侵犯，致使角膜基质进行性溶解变薄，变薄区靠近后弹力层时，在眼压作用下后弹力层向前膨出（descementocele）成透明水珠状。

继续发展则发生角膜穿孔，此时房水急剧涌出，虹膜被冲至穿破口，部分脱出；

若穿破口位于角膜中央，则常引起房水不断流出，致穿孔区不能完全愈合，可形成角膜瘘（cornealfistula）。

角膜穿孔或角膜瘘的患眼，极易发生眼内感染，可致全眼球萎缩而失明。

图6-1角膜溃疡合并前房积脓（箭头所示）。

第三阶段为溃疡消退期。

给予药物治疗，以及患者自身的体液、细胞免疫反应，抑制了致病因子对角膜的侵袭，以及阻止了基质胶原的进一步损害。

此期患者症状和体征明显改善，溃疡边缘浸润减轻，可有新生血管进入角膜。

第四阶段为愈合期。

溃疡区上皮再生，前弹力层和基质缺损由成纤维细胞产生的瘢痕组织修复。

溃疡面愈合后，根据溃疡深浅程度的不同，而遗留厚薄不等的瘢痕。

浅层的瘢痕性混浊薄如云雾状，通过混浊部分仍能看清后面虹膜纹理者称角膜云翳（cornealnebula）。

混浊较厚略呈白色，但仍可透见虹膜者称角膜斑翳（cornealmacula）（图6-2左）。

混浊很厚呈瓷白色，不能透见虹膜者称角膜白斑（cornealleucoma）（图6-2右）。

如果角膜瘢痕组织中嵌有虹膜组织时，便形成粘连性角膜白斑（adherentleucoma），提示病变角膜有穿破史。

若白斑面积大，而虹膜又与之广泛粘连，则可能堵塞房角，房水流出受阻致使眼压升高，引起继发性青光眼。

高眼压作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起，称为角膜葡萄肿（cornealstaphyloma）。

图6-2角膜愈合期左：

角膜斑翳右：

角膜白斑

内因性角膜炎常发生在角膜基质层，一般不引起角膜溃疡。

修复后瘢痕亦位于角膜深层，但在角膜炎症消散和组织修复的过程中，会有新生血管长入角膜。

任何性质的角膜炎，若炎症持续时间长，都可引起角膜新生血管。

严重的角膜炎，可引起虹膜睫状体炎，多为毒性所致的反应性、无菌性炎症，也可以为病原体直接感染引起。

值得注意的是，真菌性角膜炎即使角膜未发生穿孔，其病原体也可侵入眼内，发生真菌性眼内感染。

【临床表现】 

1.症状眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等，可持续存在直到炎症消退。

角膜炎常常伴有不同程度的视力下降，若病变位于中央光学区，则视力下降更明显。

化脓性角膜炎除出现角膜化脓性坏死病灶外，其浸润灶表面还伴有不同性状的脓性分泌物。

2.体征裂隙灯检查时将光线投射到角膜，形成光学切面，然后平扫整个角膜，粗糙的切面提示上皮有缺损，弥漫的点状上皮脱失多见局部药物如抗生素、抗病毒药和麻醉药引起的毒性反应，荧光素染色可使上皮缺损区更加清晰。

角膜炎的典型体征为睫状充血，角膜浸润及角膜溃疡形成。

根据病变的性质和大小、位置不同，角膜浸润及溃疡的形态和部位也不同。

革兰氏阳性细菌性角膜炎通常表现为病变局限的角膜脓肿性病灶，而革兰氏阴性细菌性角膜炎则为进展迅速的广泛角膜基质液化性溶解坏死。

真菌角膜炎通常是羽毛状或牙膏状角膜浸润，伴有卫星病灶或伪足。

角膜炎引起的前房反应从轻度的房水闪辉到前房积脓不等。

房水浑浊、瞳孔缩小以及虹膜后粘连提示患眼发生了虹膜睫状体炎并发症。

【诊断】 

1.临床诊断根据典型的临床表现如眼部刺激症状及睫状充血、角膜浸润混浊或角膜溃疡形态特征等，角膜炎的临床诊断通常不困难，但应强调病因诊断及早期诊断。

因此第一步需确定病变是感染性或非感染性，详细询问患者病史十分重要，感染性角膜炎易感因素包括角膜异物、角膜擦伤、不正确使用角膜接触镜、眼部接触病原体污染的药物或水源等。

国外发达地区接触镜的使用和滥用在角膜炎的发生中起重要作用，特别是长时（过夜）配戴，明显增加角膜炎发生的危险性，而在我国角膜外伤是常见的诱因。

角膜病既往史也非常重要，例如单疱病毒性角膜炎经常复发的病史是诊断的主要依据之一。

病人曾经使用过何种药物也要明确，一些药物如局麻药和皮质类固醇能减低眼局部的防御机制。

完整的病史收集还应询问患者是否有可能引起角膜炎的全身疾病如自身免疫性疾病、艾滋病、糖尿病、营养不良、酒精中毒和其它慢性消耗性疾病。

医生在初诊角膜炎时应判断疾病的严重程度，认真记录各种体征作出相关分析（溃疡形态、浸润范围），并且追踪病程。

在治疗过程中，注意比较溃疡大小、深度的变化，基质水肿的厚度，是否并发虹膜睫状体炎。

这对于临床诊断和治疗方案的选择很重要。

典型的感染性角膜炎有基质坏死和浸润，伴有不同程度的前房积脓、前房出血或角膜内皮斑。

免疫性角膜炎多位于周边部，不同程度的基质细胞浸润，常伴有巩膜炎、表层巩膜炎或虹膜炎。

2.实验室诊断尽管不同类型的角膜炎有某些典型特征，但由于临床表现的多样性，往往不能单纯根据临床表现作出最后诊断。

溃疡组织刮片检查行Gram和Giemsa染色有助于早期病因学诊断，同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养，还可为角膜感染性疾病选择合适的治疗方案。

在病变发展到角膜深层或经药物治疗后，刮片镜检病原体阳性率明显降低，需多次取材。

进展性角膜溃疡反复培养阴性或结果模棱两可，必要时需进行角膜病变区组织活检以提高阳性率。

可用2mm显微环钻，在活动性溃疡边缘采集，标本分别送微生物和病理检查。

近年用于临床的角膜共焦显微镜，提供了一种无创性的检查手段。

适用于感染性角膜炎的早期病因诊断，并且可在病程的不同阶段多次使用，作为衡量治疗是否有效的一个指标。

对于棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎有较高的诊断价值。

怀疑免疫性角膜炎者需要采集血液进行免疫因子的检测。

【治疗】 

治疗的原则为积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。

细菌性角膜炎宜选用敏感的抗生素进行治疗。

首先临床医生应根据经验和疾病严重程度，使用对病原体有效的或广谱抗生素治疗，待实验室检查结果证实病原菌后，再调整给予敏感抗生素进一步治疗。

值得注意的是抗生素广泛使用，导致细菌对常用抗生素产生不同程度的耐药性及耐药菌株急剧增多。

抗真菌药物仍是治疗真菌性角膜炎的重要手段，但目前缺乏高效，低毒、广谱抗菌的理想药物。

临床上多采用联合用药的方法以提高疗效，病情严重者可配合全身用药。

单疱病毒性角膜炎可使用高选择性抗疱疹病毒药物治疗，联合应用干扰素可提高疗效。

防止复发也是治疗的重点，但目前尚无特效药物。

病人进行药物治疗后，医生要对病人的治疗反应进行跟踪。

判断临床改善的指标有上皮缺损修复，浸润和炎症的密度减轻、溃疡病灶减小，疼痛减轻以及上皮愈合等。

临床反应的评价为调整治疗提供依据。

非常重要的是，要认识到许多局部抗生素对上皮有毒性作用，可能改变角膜外观，特别是点状角膜上皮病变，基质水肿。

处理角膜炎的重要规律是角膜修复需要时间，稳定和不恶化应看成是治疗有效。

皮质类固醇的应用要严格掌握适应证，若使用不当，可致病情恶化甚至角膜穿孔致盲。

细菌性角膜炎急性期一般不宜使用糖皮质激素，慢性期病灶愈合后可酌情使用。

真菌性角膜炎禁用皮质激素。

单疱病毒性角膜炎原则上只能用于非溃疡型的角膜基质炎。

并发虹膜睫状体炎时，轻者可用短效散瞳剂托品酰胺眼药水滴眼，炎症强烈者可用1％的阿托品眼药水或眼膏散瞳。

胶原酶抑制剂可减轻角膜基质层胶原结构的破坏。

药物治疗无效溃疡穿孔或行将穿孔者，应采取治疗性角膜移植术，清除病灶，术后继续药物治疗。

绝大部分病人可保存眼球，还可恢复一定视力。

（高朋芬图片均来自南京军区福州总医院眼科图库）

第二节细菌性角膜炎

细菌性角膜炎（bacteriakeratitis）是指由细菌感染引起的角膜炎症，导致角膜上皮缺损和角膜基质坏死，又称细菌性角膜溃疡（bacterialcorneal）。

病情多较危重，如果得不到有效治疗，可发生角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染。

即使病情能控制也会残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜脂质变性等后遗症，严重影响视力甚至失明。

【病原学】

不同时期和地域环境、温度、湿度等因素对致病菌的种类可能不同。

在我国最常见引起角膜炎的细菌主要有：

葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌和大肠杆菌等。

随着抗生素和皮质类固醇激素的滥用，一些条件致病菌如克雷伯杆菌、沙雷氏菌、丙酸杆菌等的感染也日渐增多。

【病因】

（一）局部因素

1.最常见有角膜外伤或角膜异物剔除，由于无菌操作不当造成眼表损伤和感染。

2.戴角膜接触镜和慢性泪囊炎也是重要的危险因素。

3.干眼、眼局部长期使用皮质类固醇激素、患有某些眼表疾病或角膜上皮异常的疾病。

（二）全身因素

年老体弱、维生素A缺乏、糖尿病、免疫缺陷、酗酒等。

这些因素可增加角膜对致病菌的易感性。

【临床表现】

不同的病原菌由于其毒力，侵袭力等的差异，临床表现也各有不同，但也存在一些共性。

（一）革兰氏阳性（G+）球菌性角膜炎

局灶性圆形或卵圆形局灶性脓肿，周围有灰白色浸润区边界相对较清楚，周围上皮水肿较轻，前房炎症反应，前房积脓（图6-3）。

常见致病菌角膜炎：

1.葡萄球菌角膜炎常发生于已受损的角膜，如：

大泡性角膜炎、单纯疱疹病毒性角膜炎、角结膜干燥症、眼部红斑狼疮、过敏性角膜结膜炎等。

如得不到有效的治疗，可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔。

2.肺炎球菌性角膜炎常见于外伤或慢性泪囊炎，表现为中央基质深部椭圆形溃疡，带葡行性边缘，其后弹力膜有放射状皱褶，常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可导致角膜穿孔。

图6-3G+菌所致角膜溃疡

角膜中央近圆形局灶性基质脓肿（箭头所示），边界尚清晰，周围有灰白色浸润区，伴前房积脓（箭头所示）。

二、革兰氏阴性（G-）细菌性角膜炎

1.常见致病菌角膜炎如绿脓杆菌性角膜炎，其感染具有特征性，常发生于角膜异物剔除后或戴角膜接触镜引起的感染。

表现为起病急骤，发展迅猛，眼痛明显，伴有严重混合性充血和球结膜水肿。

角膜浸润扩展迅速，基质广泛液化性坏死，溃疡表面有大量粘稠的脓性或黏液脓性