事故原因分析及整改措施完整版.docx

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事故原因分析及整改措施完整版

编号:

TQC/K533

事故原因分析及整改措施

完整版

ThroughtheproposedmethodsandCountermeasurestodealwith;commontypessuchas

planningscheme,designscheme,constructionscheme,theesseneeistobuildaccessiblebridge

betweenpeopleandproducts,realizematchingproblems;correctproblems・

【适用制定规则/统一目标/规范行为/增强沟通等场景】

写:

核:

间:

门:

事故原因分析及整改措施完整版

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本解决方案资料适合用于解决各类问题场景,通过提岀的方法与对策来应付,常见种类如计划方案、设计方案、施工方案、技术措施,本质是人和产品之间建立可触达的桥梁,实现匹配问题,修正问题,预防未来岀现同类问题。

可直接应用日常文档制作,也可以根据实际需要对其进行修改。

—、事故的分类

为了对事故进行调查和处理,必'须对事故进行归纳分类,至于如何分类,由于硏究的目的不同,角度不同,分类的方法也就不同。

主要有以下分类方法:

1.依照造成事故的责任不同,分为责

任事故和非责任事故两大类

责任事故,指由于人们违背自然规

律、违反法令、法规、条例、规程等不良

行为造成的事故。

非责任事故,指不可抗拒自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。

2.依照事故造成的后果不同,分为伤亡事故和非伤亡事故

造成人身伤害的事故称为伤亡事故。

只造成生产中断、设备损坏或财产损失的事故称为非伤亡事故。

3.依事故监督管理的行业不同,分为企业职工伤亡事故(工矿商贸企业伤亡事故)、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故、煤矿事故、非煤矿山事故、危险化学品事故、特种设备事故、建筑施工事故、冶金机械事故、烟花爆竹、民用爆破器材爆炸事故等等。

安全生产监督管理部门直接监管的是工矿商贸企业的安全生产,综合协调消防、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、农业机械和渔业船舶的安全生产。

每个行业对事故都有详细的分类。

4.企业职工伤亡事故(工矿商贸企业事故)分类

《企业职工伤亡事故分类》对企业职工伤亡事故,也就是现在所说的工矿商贸企业伤亡事故的分类,作出了具体的规定/主要有以下几种分类方法。

⑴按事故类别分。

1)物体打击。

2)车辆伤害。

3)机械伤害。

4)起重伤害。

5)触电。

6)淹溺。

7)灼烫。

8)火灾。

9扃处坠落。

10)坍塌。

11)冒顶片帮。

12)透水。

13)放炮。

14)火药爆炸。

15)瓦斯爆炸。

16)锅炉爆炸。

17)容器爆炸。

18)其他爆炸。

19)中毒和窒息。

20)其他伤害。

⑵按伤害程度分。

1)轻伤。

2)重伤。

3)死亡。

5.按事故所属行业分类

二、事故的调查取证

事故发生后,在进行事故调查的过程中,事故调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节,这在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中作出了明确的规定,主要有以下几个方面。

㈠现场处理

1.事故发生后,应救护受伤害者,采

取措施制止事故蔓延扩大。

2•认真保护事故现场,凡与事故有关

的物体、痕迹、状态,不得破坏。

3.为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必'须做好现场标志。

(2)物证搜集

1.现场物证包括:

破损部件、碎片、残留物、致害物等。

2.在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。

3.所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。

4.对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

(3)事故事实材料的搜集

1.与事故鉴别、记录有关的材料

(1)发生事故的单位、地点、时间;

(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;

(3)受害人和肇事者的技术状况,接受安全教育情况;

(4)出事当天,受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);

(5)受害人和肇事者过去的事故记录。

2.事故发生的有关事实

⑴事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;

⑵使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;

(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情

(4)关于工作环境方面的状况。

包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;

(5)个人防护措施状况,应注意它的有效性、质量、使用范围;

(6)出事前受害人或肇事者的健康状况;

(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。

㈣证人材料搜集

事故发生后,要尽快找被调查者搜集材料,对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。

㈤现场摄影及绘图

1.显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。

2.可能被清除或被践踏的痕迹,如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。

3.事故现场全貌。

4.利用摄影或录像,提供较完善的信息内容。

5.必要时,绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

三、事故的直接原因分析

对一起事故的原因分析,通常有两个层次,即直接原因和间接原因。

直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。

间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷,或者环境的因素。

分析事故时,应从直接原因人手,逐步深人到问接原因,从而掌握事故的全部原因。

在事故原因分析时通常要明确以下内容:

1.在事故发生之前存在什么样的征兆。

2.不正常的状态是在哪儿发生的。

3.在什么时候首先注意到不正常的状

4.不正常状态是如何发生的。

5.事故为什么会发生。

6.事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。

7・分析可选择的事件发生顺序。

 

《企业职工伤亡事故调查分析规则》

中,给出了分析事故原因的步骤。

1、整理和阅读调查材料

2、按以下7项内容进行分析

1)受伤部位;

2)受伤性质;

3)起因物;

4)致害物;

5)伤害方式;

6)不安全状态;

7)不安全行为。

3.确定事故的直接原因4、确定事故的间接原因

5、确定事故责任者

(二)、直接原因分析

在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定,属于下列情况者为直接原因:

1.机械、物质或环境的不安全状态

1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

⑴无防护。

包括:

无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气床接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止"跑车"的挡车器或挡车栏;其他。

(2)防护不当。

包括:

防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。

2)设备、设施、工具、附件有缺陷

⑴设计不当,结构不合安全要求。

包括:

通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。

⑵强度不够。

包括:

机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。

(3)设备在非正常状态下运行。

包括:

设备带"病"运转;超负荷运转;其他。

(4)维修、调整不良。

包括:

设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。

3)个人防护用品用具-防护服、手

套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

(1)无个人防护用品、用具。

(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。

4)生产(施工)场地环境不良

⑴照明光线不良。

包括:

照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。

⑵通风不良。

包括:

无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。

⑶作业场所狭窄。

⑷作业场地杂乱。

包括:

工具、制品、材料堆放不安全;采伐时,未开"安全道";迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。

(5)交通线路的配置不安全。

⑹操作工序设计或配置不安全。

(7)地面滑。

包括:

地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。

(8)贮存方法不安全。

(9)环境温度、湿度不当。

2.人的不安全行为

1)操作错误,忽视安全,忽视警告:

1未经许可开动、关停、移动机器;

2开动、关停机器时未给信号;

3开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等;

4忘记关闭设备;

5忽视警告标志、警告信号;

6操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);

7奔跑作业;

8供料或送料速度过快;

9机械超速运转;

10违章驾驶机动车;

11酒后作业;

12客货混载;

13冲压机作业时,手伸进冲压模;

14工件紧固不牢15用压缩空气吹铁屑;

16其他。

2)造成安全装置失效:

1拆除了安全装置;

2安全装置堵塞.失掉了作用;

3调整的错误造成安全装置失效;

4其他。

3)使用不安全设备。

1临时使用不牢

2使用无安全装置的设备;

3其他。

4)手代替工具操作。

1用手代替手动工具;

2用手清除切屑;

3不用夹具固定、用手拿工件进行机

加工。

5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。

6)冒险进入危险场所。

1冒险进入涵洞;

2接近漏料处(无安全设施);

3采伐、集材、运材、装车时,未离危险区;

4未经安全监察人员允许进入油罐或井中;

5未"敲帮问顶"便开始作业;

6冒进信号;

7调车场超速上下车;

8易燃易爆场所明火;

9私自搭乘矿车;

10在绞车道行走;

11未及时撩望;

7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。

8)在起吊物下作业、停留。

9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

10)有分散注意力行为。

口)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。

1未戴护目镜或面罩;

2未戴防护手套;

3未穿安全鞋;

4未戴安全帽;

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