耳鼻咽喉科手术知情同意书样本Word文档格式.docx

耳鼻咽喉科手术知情同意书样本Word文档格式.docx

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9）术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10）如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11）其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书

3）术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；

4）术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。

5）术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除，需终止手术或变更术式

6）手术可能需切除或损伤颅底，导致颅内并发症如脑脊液鼻漏并导致颅内感染需进一步治疗

7）手术可能需切除或损伤眼眶骨壁，导致眶内并发症如术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损、眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明等

8）伤口并发症：

出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；

9）手术可能需切除眼球，导致眼球缺损、毁容、失明。

10）手术可能需切除或损伤部分硬腭或牙齿，导致术后开放性鼻、发音不清、进食反呛入鼻腔、牙齿缺损等情况。

11）手术可能需切除部分鼻中隔，导致术后鼻中隔穿孔或缺失。

12）术后嗅觉障碍；

牙齿、面部麻木；

面部瘢痕或畸形；

鼻腔干燥、结痂、多脓涕；

鼻腔粘连；

鼻中隔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；

前鼻孔狭窄等并发症。

13）术后复发、局部或全身转移等可能性。

14）术后病理报告与术中快速病理检查结果不符可能性；

15）术后根据病理情况可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等。

16）如同时进行颈部淋巴结清扫术可出现术中及术后颈部大出血、颈部伤口感染及皮瓣坏死、呼吸梗阻、胸部感染、乳糜瘘、涎腺瘘、面部水肿、气胸、皮下气肿，以及迷走神经，副神经、面神经下颌缘支，舌神经，舌下神经损伤可能。

17）如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

18）其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书

3）术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；

4）术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染。

5）术中因解剖位置及关系变异变更术式；

或因手术需要更换术者；

6）术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功能缺失_______________________；

7）颅内并发症：

硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；

8）眶内并发症：

术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；

9）伤口并发症：

嗅觉障碍；

10）术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；

11）术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；

12）术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；

13）术后病理报告可能为恶性需要进一步治疗；

14）所有肿物均有复发之可能

15）因病灶或患者健康的原因，可终止手术；

16）如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；

17）术后可出现牙齿、面部麻木；

18）如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔

19）如破坏上颌窦前壁可发生颊部血肿、脓肿；

20）如需要切除部分鼻中隔可与术后导致鼻腔通气功能障碍

21）如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

22）其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）

13）术后病理报告可能为恶性需要进一步治疗，或病理结果可能与术前诊断不符合

14）肿物有复发倾向，反复复发可向恶性发展

20）如需要切除部分鼻中隔可于术后导致鼻腔通气功能障碍

常规鼻科手术知情同意书

6）术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致鼻腔通气、嗅觉、保护及湿润等功能受损，

9）术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；

10）术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；

11）术后所有病变均有残留或复发之可能；

12）术后视病理报告结果可能需要进一步治疗；

13）视术中情况决定是否同时行鼻中隔矫正，如果行鼻中隔矫正可能出现鼻中隔穿孔、血肿、脓肿。

同时，因解剖结构差别有矫正效果不佳之可能

14）术后原有症状不一定能改善或痊愈。

15）术后出院仍需要继续在门诊继续行鼻内镜清理及复查，部分患者需要长期鼻腔继续用药以进一步改善症状和防止复发

16）如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

17）其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻前庭囊肿切除术

3）术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

4）术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者

5）术中、术后大出血，并可导致血肿形成；

6）术后伤口及邻近组织器官并发感染。

7）病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。

8）术后鼻腔干燥、鼻腔粘连、复发等。

9）术后原有症状不一定能改善或痊愈。

10）损伤周围组织如唇系带、上门牙、鼻中隔等。

11）术后口腔切口不愈合，瘘道形成，口腔粘膜感觉麻木

扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）

3）术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致吞咽或正常发声功能受损，或出现分泌性中耳炎等；

4）术中、术后均有伤口出血之可能，严重者需要再行手术止血

5）术后伤口、残体及相关组织器官可并发感染。

6）病变均有不能切除或只能部分切除以及术后残体复发的可能。

7）术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；

8）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；

9）术中唇部、口腔粘膜损伤，舌部及牙齿损伤、牙齿脱落

10）如病理为恶性需进一步治疗；

11）视病情需要，如患者同时需要行鼓膜切开置管，则还有可能出现术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏；

术后中耳感染，听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕；

症状改善不理想，置管脱落需重新置管；

同时可因鼓膜与中耳结构条件约束出现置管不成功

12）患者本次手术仅做患侧扁桃体，有对侧病变反复发作及增生肥大需再次手术之可能。

13）患者本次手术仅做扁桃体或腺样体切除，有呼吸阻塞症状无明显改变需再次手术之可能。

14）如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

15）其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

悬雍垂咽腭成型术知情同意书

3）鼾症患者因长期慢性缺氧，且伴发有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病几率较高，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

4）术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

5）术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。

6）鼾症手术术中及术后可能出现大出血、休克。

7）术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，