高血压合并慢性心衰病例分析_精品文档PPT文件格式下载.ppt
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无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒家族史：
无服药情况：
强心、利尿，未用倍他乐克，但血压仍然偏高，且心率偏快体格检查体格检查基本生命体征：
T37.8，P126次/分，R20次/分，BP160/96mmHg一般情况：
神清合作，平卧位，口唇无发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大心肺体检：
两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率142次/分，心前区可闻II/6级收缩期吹风样杂音腹软，肝肋下0.5cm，无压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；
双下肢无明显凹陷性水肿。
双肾区无叩痛，腹主动脉、双侧肾动脉区未闻及血管杂音实验室检查实验室检查血常规：
WBC6.64x109/l，N74.9%，Hb133g/l，RBC4.29x1012/L尿常规：
尿蛋白（），比重1.016，镜检（-）肾功能：
尿素氮7.0mmol/L，肌酐：
113umol/L肝功能：
谷丙转氨酶56u/L，总胆红素：
19.6umol/LBNP:
360pg/ml辅助检查辅助检查胸片示：
两肺纹理较强，边缘模糊，心影增大，主动脉型心影，左下心缘弧度延伸，心胸比率0.62，升主动脉迂曲扩张辅助检查辅助检查心电图示：
P波消失，代之以大小不等的f波代替，QRS波群基本正常，心室律极不规则，频率142次分辅助检查辅助检查超声心动图示：
LA:
4.72cmLVD:
7.07cmLVS:
6.20cmLVEF:
0.43全心大，左心为主，左室壁运动减弱，心功能不全，瓣膜退行性变伴轻度反流，中度肺动脉高压讨论讨论11该患者的诊断？
BP160/96mmHgBP160/96mmHg男性男性6161岁、吸烟岁、吸烟心电图心电图心脏彩超心脏彩超无无心力衰竭心力衰竭患者状况患者状况考虑因素考虑因素血压水平血压水平心血管病危险因素心血管病危险因素靶器官损害靶器官损害糖尿病糖尿病并存的临床情况并存的临床情况诊断思路诊断思路诊断诊断高血压性心脏病，心房纤颤，心功能III级高血压病（2级，极高危）肺部感染诊断依据诊断依据高血压性心脏病：
高血压病史长，未治疗；
左心功能不全（偶有夜间憋醒）；
右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；
心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率高血压病（2级，极高危）：
二十余年高血压（170/100mmHg）；
现在BP160/100mmHg；
心功能III级肺部感染：
咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音该名患者的治疗方案为何？
是否需要加用受体阻滞剂？
讨论讨论22治疗方案治疗方案控制血压治疗心衰，改善预后控制感染控制危险因素，改善生活方式慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗利尿剂利尿剂ACEI/ARB受体阻滞剂受体阻滞剂地高辛地高辛醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂标标准准治治疗疗可可选选择择治治疗疗1.中华心血管病杂志。
2007;
35（12）:
1076-95交感神经激活致心衰的机制交感神经激活致心衰的机制1受体受体22受体受体心肌心肌细胞肥厚和细胞肥厚和凋凋亡亡，心室心室重构、重构、扩张和扩张和心肌心肌缺血、心律失常缺血、心律失常aaaa11受体受体受体受体心脏心脏交感激活交感激活肾脏、肾脏、血管交感激活血管交感激活血管血管收缩收缩水水钠潴留钠潴留中枢中枢交感神经交感神经系统激活系统激活受体阻滞剂受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制治疗慢性心衰的机制慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制。
这就是应用受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。
1.中华心血管病杂志。
1076-95受体阻滞剂受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制（续）治疗慢性心衰的机制（续）受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁用于心衰受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低；
但长期治疗（3个月）则可改善心功能，增加LVEF；
治疗4-12个月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”受体阻滞剂是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑1.中华心血管病杂志。
1076-95所有慢性、稳定性的心衰患者都需要受体阻滞剂治疗，而且需终身使用终身使用除非有禁忌症或不能耐受：
哮喘心动过缓二度及以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）症状性低血压心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用哪些心衰患者需要哪些心衰患者需要受体阻滞剂受体阻滞剂治疗？
治疗？
1076-95改善临床情况和左室功能，降低死亡率死亡率、住院率住院率，且独独特之处特之处在于能显著降低猝死率猝死率防止、延缓和逆转心肌重构抗心律失常作用抗心肌缺血作用抗高血压作用心衰患者从心衰患者从受体阻滞剂的长期受体阻滞剂的长期治疗中能治疗中能获得什么益处？
获得什么益处？
1076-95迄今已有20个以上应用受体阻滞剂治疗慢性心衰的安慰剂对照随机试验。
入选者均有收缩功能障碍（LVEF35%45%），NYHA分级主要为、级，也包括病情稳定的级和心梗后心衰患者。
试验结果一致显示，在应用ACEI和利尿剂的基础上，加用受体阻滞剂长期治疗能改善临床状况和左室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步下降36%，提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应。
受体阻滞剂受体阻滞剂治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的循证医学证据循证医学证据1.中华心血管病杂志。
1076-95受体阻滞剂治疗慢性心衰的主要试验受体阻滞剂治疗慢性心衰的主要试验34%累积死亡率累积死亡率（%）20155010P=.0062（经调整经调整）美托洛尔美托洛尔CR/XL（n=1990）安慰剂安慰剂（n=2001）USCarvedilolTrials2无事件生存概率无事件生存概率卡维地洛卡维地洛l（n=696）安慰剂安慰剂（n=398）天天P.0010.0010020030040065%1.00.80.70.9MERIT-HF3生存率生存率（%）1009080607006000400300200100卡维地洛卡维地洛（n=1156）安慰剂安慰剂（n=1133）500600040030020010050035%P=.00013COPERNICUS50.02004008001.00.80.6P.000134%比索洛尔比索洛尔（n=1327）安慰剂安慰剂（n=1320）CIBIS-II40600生存概率生存概率2.PackerMetal.NEnglJMed.1996;
334:
13491355.3.MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;
253:
20012007.4.CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;
353:
913.5.PackerMetal.NEnglJMed.2001;
344:
16511658.天天天天天天3.MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;
20012007.NYHAII12%64%24%心衰恶化心衰恶化其他其他猝死猝死死亡例数死亡例数=103NYHAIV56%11%33%心衰心衰恶化恶化其他其他猝死猝死死亡例数死亡例数=27NYHAIII26%15%59%心衰心衰恶化恶化其他其他猝死猝死死亡例数死亡例数=232MERIT-HF试验中死亡病例分析心脏性猝死是心衰死亡的主要原因心脏性猝死是心衰死亡的主要原因p=0.0002MERIT-HFMERIT-HF试验：
美托洛尔显著降低心衰试验：
美托洛尔显著降低心衰患者的猝死率达患者的猝死率达41%41%猝死率（%）安慰剂组美托洛尔组危险性降低危险性降低=41%随访月0369121518211296303.MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;
20012007.心脏性猝死是心衰死亡的主要原因根据MERIT-HF亚组分析，在NYHA、级患者中猝死分别占心衰死因的64%、59%和33%，而受体阻滞剂治疗心衰的独特之处独特之处就是能显著降低猝显著降低猝死率死率，这是其他药物所未有的这是其他药物所未有的，也正是也正是受体阻滞剂在受体阻滞剂在慢性心衰治疗中地位不可取代的有力证据慢性心衰治疗中地位不可取代的有力证据受体阻滞剂治疗心衰的独特之处受体阻滞剂治疗心衰的独特之处1.中华心血管病杂志。
1076-95何时开始治疗？
选用何种受体阻滞剂？
如何使用？
如何监测？
受体阻滞剂用于心衰治疗的几个关键问题受体阻滞剂用于心衰治疗的几个关键问题何时开始治疗？
何时开始治疗？
体液潴留消退（适当使用利尿剂）病情稳定，无论住院或门诊纽约心脏学会（NYHA）分级IV级/严重充血性心力衰竭需要专业医师指导审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药1.中华心血管病杂志。
1076-95并非所有的并非所有的受体阻滞剂受体阻滞剂!
选用何种选用何种受体阻滞剂？
受体阻滞剂？
选用临床试验证实有效的药物：
美托洛尔比索洛尔卡维地络1.中华心血管病杂志。
1076-95如何使用？
从小剂量开始缓慢增加剂量，剂量加倍间隔时间不短于2周目标剂量，或者如果不能耐受时使用的最高剂量1.中华心血管病杂志。
1076-95起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量酒石酸美托洛尔片6.25mgbid/tid50-100mgbid琥珀酸美托洛尔缓释片11.875-23.75mgqd190mgqd比索洛尔1.25mgqd10mgqd卡维地络3.125mgbid25mgbid监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓嘱咐病人每日称体重、体重增加时加用利尿剂如何监测？
1076-95该名患者的初步治疗方案该名患者的初步治疗方案改善生活方式的建议药物治疗：
倍他乐克6.25mg,bid阿司匹林100mg,qdACEI（赖诺普利）5mg,qd双克12.5mg,qd安体舒通10mg,qd头孢克洛0.25mg，tid第一次随访（第一次随访（33周后）周后）主诉：
气急、胸闷好转，已能稍作活动，仍有心悸。
自己认为疾病基本好转，考虑停药体格检查：
心率87次/分，BP:
142/84mmHg，双肺未及罗音，双下肢无浮肿该名患者的治疗方案是否需要调整？
如何调整？
讨论讨论33临床实践与指南的差距临床实践与指南的差距尽管已有指南和大量研究证实了：
受体阻滞剂剂量的个体化调整标准是心率达标，但是临床实践与
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