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、示教：

区别细胞形态的要点区别细胞形态的要点22、操作：

（、操作：

（11）观看正常骨髓片）观看正常骨髓片（22）观看常见血液病骨髓片）观看常见血液病骨髓片33、总结及病例分析、总结及病例分析一、知识复习及示教一、知识复习及示教nWhat:

What:

什么是骨髓细胞学检查？

nWhy:

Why:

为什么要做骨髓细胞学检为什么要做骨髓细胞学检查？

查？

nHow:

How:

怎样做、怎样识别及阅读怎样做、怎样识别及阅读骨髓细胞学报告？

骨髓细胞学报告？

骨髓细胞学检查（骨髓细胞学检查（whatwhat）获取患者的骨髓液，通过骨髓液的涂片，了解骨髓细胞数量及形态特征。

其异常对血液系统及相关疾病的诊断和治疗具有重要意义。

临床过程准备定位麻醉、穿刺取髓、涂片送检、染色读片、发报告骨髓检查适应症和禁忌症（why）n适应症：

适应症：

1、帮助诊断造血系统疾病：

白血病、贫血、血小板减少性紫癜、白细胞减少等；

2、诊断骨髓转移癌、脂质代谢障碍性疾病如尼曼匹克病（Niemann-Pick）、戈谢病（Gancher）等;

3、帮助诊断某些感染性疾病：

疟疾、黑热病、组织胞浆菌等；

4、协助诊断疑难杂症：

不明原因的发热、贫血、肝脾淋巴结肿大、骨痛等n禁忌症：

禁忌症：

血友病或其他类似病变骨髓片的阅读方法n低倍镜检查：

低倍镜检查：

n了解取材、涂片及染色情况；

n判断骨髓增生程度；

n计数巨核细胞；

n油镜检查：

油镜检查：

n有核细胞分类计数及观察形态有无异常；

n计算粒红比n观察有无特殊细胞、寄生虫、组织胞浆菌n描述成熟红细胞形态11、骨髓增生程度的分级骨髓增生程度的分级骨髓增生程度成熟成熟RBC/RBC/有核细胞有核细胞有核细胞数有核细胞数/HP/HP常见原因增生极度活跃1:

1100急慢性白血病增生明显活跃10:

150-100白血病、增生贫血增生活跃20:

120-50正常骨髓或某些贫血增生减低50:

15-10再障、MDS增生严重减低200:

15再生障碍性贫血增生活跃正常骨髓（增生活跃正常骨髓（1：

20）增生明显活跃（增生明显活跃（1：

10）增生极度活跃（增生极度活跃（1：

1）增生减低（增生减低（1：

50）增生极度降低（增生极度降低（1：

300）2.观察巨核细胞低倍镜上下左右浏览全片计数总数，换油镜分类，尤其要注意边缘及尾部，同时注意巨核细胞和血小板的形态有无异常。

正常值：

1.5cm3cm单位面积的涂片中有7-35个巨核细胞3.注意有无特殊细胞如异常组织细胞、转移癌细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等低倍镜选择有核细胞分布均匀、着色良好体尾交界处换油低倍镜选择有核细胞分布均匀、着色良好体尾交界处换油镜进行细胞分类计数及形态观察。

镜进行细胞分类计数及形态观察。

1.1.有核细胞分类计数有核细胞分类计数油镜下连续分类油镜下连续分类200200个或个或500500个有核个有核细胞，按系、阶段分别计数，计算出各系细胞及其不同发育细胞，按系、阶段分别计数，计算出各系细胞及其不同发育阶段细胞所占有核细胞总数的百分比阶段细胞所占有核细胞总数的百分比.2.2.计算粒红比例粒红比例:

各阶段粒细胞的百分比总和各阶段粒细胞的百分比总和各阶段有核红细胞的百分比总和各阶段有核红细胞的百分比总和.注：

巨核细胞单独计数，异常细胞不计入其中，另作描述。

注：

3.观察细胞形态观察细胞形态观察各系细胞的形态有无异常，有无特殊观察各系细胞的形态有无异常，有无特殊细胞或寄生虫。

细胞或寄生虫。

（二）油镜观察

（二）油镜观察细胞分类计数细胞分类计数多能干细胞髓系干细胞淋巴系干细胞红系祖粒单系祖巨核系嗜酸粒嗜碱粒B淋巴T淋巴原红原粒原单原巨原粒原粒原B淋原T淋幼红幼粒幼单幼巨嗜酸幼嗜碱幼B幼淋T幼淋网红成熟粒单核巨核嗜酸熟嗜碱熟B淋T淋红细胞巨噬血小板肥大浆细胞胞体胞体胞质胞质胞核胞核大小大小外形外形量量色色颗粒颗粒核仁核仁大小大小染色质染色质粒系粒系大变小大变小圆或椭圆或椭少到多少到多深深/浅蓝浅蓝无到有无到有有到无有到无大变小大变小由疏松由疏松早大原早大原变浅红变浅红到致密到致密红系红系圆圆同粒同粒同上同上同粒同粒无无同粒同粒淋系淋系同粒同粒圆圆不定不定透明天蓝透明天蓝少少同粒同粒单系单系同粒同粒渐不规则渐不规则同粒同粒浅灰蓝浅灰蓝无到有无到有同粒同粒巨系巨系小变大小变大渐不规则渐不规则同粒同粒同粒同粒同上同上同粒同粒浆系浆系同粒同粒圆或椭圆或椭同粒同粒浅灰蓝变深蓝浅灰蓝变深蓝同粒同粒血细胞发育中形态演变规律血细胞发育中形态演变规律（由原始到成熟）（由原始到成熟）形态学演变规律形态学演变规律血细胞生长发育规律红细胞红细胞（Erythrocytes）形态学演变规律形态学演变规律粒细胞系统lymphoblastsSmearofBM/内容内容/形态形态lymphoblastsprolymphocytemegakarioblastSmearofBM/内容内容巨核巨核GranularmegakaryocyteMegakaryocyte（产板）promonocytePromonocytesMonoblastSmearofBM/内容/单核Monocytes浆细胞浆细胞（plasmacytes）SmearofBM/内容/形态粒粒/红比值：

红比值：

粒系与有核红细胞的比值粒系与有核红细胞的比值正常正常2-4/1正常正常粒红两系平行增减：

粒红两系平行增减：

M7orAA粒红两系不变：

粒红两系不变：

MM,ITP,骨髓转移癌骨髓转移癌增高增高5/1ANLL,CML,类白类白,纯红再障纯红再障减低减低2/1粒缺粒缺,增生性贫血增生性贫血,MDS粒系/有核红SmearofBM/内容内容/粒粒/红比值红比值常见血液病骨髓常见血液病骨髓n急性白血病n慢性粒细胞白血病n缺铁性贫血n再障性贫血n巨幼细胞性贫血急性白血病n概念：

造血祖细胞在增殖发育过程中发生一系列的基因改变，从而使造血祖细胞的增殖失去调控和进一步分化的能力。

n病理：

大量某一阶段原始造血细胞大量增殖，集聚在骨髓和外周血中抑制正常造血细胞临床症状病理骨髓（急性白血病）增生极度活跃某一阶段原始细胞增多POX染色慢性粒细胞白血病n概念：

一种造血干细胞恶性克隆性疾病。

造血干细胞克隆性改变t（9,22）（q34,q11）22号染色体上异常融合基因（BCR/ABL,费城染色体）P210蛋白生成，酪氨酸激酶活性明显增强细胞凋亡减少，造血细胞粘附能力下降，大量入血临床症状病理骨髓（慢性粒细胞白血病）增生极度/明显活跃，各阶段粒细胞增多,以中晚杆为主，嗜酸嗜碱增多缺铁性贫血n概念：

由于体内铁缺乏（摄入少或失去多）引发的贫血。

铁缺乏Hb合成减少红细胞形态改变，破坏增加，功能下降临床症状病理骨髓（缺铁性贫血）增生活跃或明显活跃；

中幼红灰紫色，边缘毛状；

无核红体积小，中心淡然明显，甚至呈环形血片中红细胞环形巨幼细胞性贫血n概念：

由于叶酸和VitB12缺乏引起的血细胞DNA合成障碍所致的一种贫血。

营养缺乏，细胞DNA合成障碍造血细胞受累，细胞核/浆发育失衡，细胞核分化落后于细胞浆细胞体积变大，呈巨幼变破坏增多，出现临床贫血症状病理骨髓（巨幼贫血）血涂片中红细胞大小不一，大卵圆红细胞增多，中性粒分叶过多增生明显活跃，幼红增多，出现巨红细胞，成熟红中心淡染消失；

巨晚幼、杆状粒，分叶粒细胞分叶多再生障碍性贫血n概念：

由于物理、化学、生物等因素导致的造血干细胞量的减少及质的异常。

骨髓造血干细胞减少骨髓功能衰竭，增生低下全血细胞减少临床症状病理骨髓（再生障碍性贫血）增生（极度）减低，红系、粒系、巨核系细胞明显减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞、脂肪细胞等非造血细胞增多，并成堆出现（非造血团）PAS:

redgranulesinthecytoplasmPOXstain:

intensiveblue-blackgranulesincytoplasmaNSE:

BlackprecipitationincytoplasmaSmear/内容内容/细胞化学染色细胞化学染色Ringedsideroblasts铁粒铁粒10个并绕核个并绕核2/3SmearofBM/内容内容/细胞化学染色细胞化学染色外铁（外铁（-）外铁（外铁（+）外铁（外铁（+）外铁（外铁（+）二、操二、操作作（11）观看正常骨髓片）观看正常骨髓片（22）观看常见血液病骨髓片）观看常见血液病骨髓片血细胞生长发育规律三、总结及病例分析三、总结及病例分析n1、骨髓细胞发育形态学演变规律。

n2、细胞（红系、早、中、晚幼粒）辨认；

骨髓增生程度、粒红比的判断方法；

Auerbody；

POX、NSE染色。

n3、常见异常骨髓象（主要/特征性表现）：

急性白血病、慢粒、缺铁贫、巨幼贫、再障等。

n4、慢粒与类白血病反应的区别。

待掌握内容：

急性白血病（急性白血病（AcuteLeukemia，AL）nFAB分型分型诊断要点诊断要点（FAB）主要基于骨髓细胞形态和细胞化学染色1.原始细胞达到原始细胞达到30%；

（或早幼粒等）（或早幼粒等）（ANC:

所有有核细胞）（WHO分型分型：

原始细胞达到原始细胞达到20%）2.常常增生明显或极度活跃（亦有低增生），其他系造血受抑nMICM分型分型（形态学、免疫学、细胞遗传学（形态学、免疫学、细胞遗传学+分子生物学）分子生物学）ANLL（M0M7）ALL（L1L3）细胞化学染色细胞化学染色以细胞形态学为基础，根据化学反应以细胞形态学为基础，根据化学反应原理，将骨髓涂片按一定程序染色，原理，将骨髓涂片按一定程序染色，然后在显微镜下观察细胞化学成分及然后在显微镜下观察细胞化学成分及其变化的一种检查方法。

其变化的一种检查方法。

PAS:

BlackprecipitationincytoplasmaSmear/内容内容/细胞化学染色细胞化学染色急粒急粒急单急单急淋急淋M6POX+or-PAS+or-+细而均匀细而均匀细而均匀细而均匀粗块状粗块状NSE+or-+-NSE不被抑制不被抑制被抑制被抑制+NaF+：

强阳性；

+阳性，阳性，+弱阳性。

弱阳性。

-阴性阴性POX:

过氧化物酶过氧化物酶PAS（periodicacid-Schiff）:

过碘酸过碘酸Schiff（糖原染色糖原染色）NaF:

氟化钠氟化钠-NAE（NSE）:

醋酸萘酚酯酶醋酸萘酚酯酶（非特异性酯酶非特异性酯酶）细胞化学染色细胞化学染色n细胞遗传学（重现性染色体异常）：

（方法:

G-显带，FISH:

荧光原位杂交）：

n分子生物学（基因异常）：

RT-PCR,NorthernBlot等）nt（8,21）AML1-ETO:

AML-M2（一部分,预后好）nt（15,17）PML-RARa:

AML-M3（绝大多数,好）nt（9,22）BCR/ABL:

ALL（一部分,差）,