高血压药物治疗的原则和方案_精品文档PPT资料.ppt
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利尿剂、-阻滞剂、阻滞剂、CCB、ACE-I和和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要血压多需要2种或种或2种以上降压药的联合用药种以上降压药的联合用药73.3.从小剂量开始从小剂量开始先从小剂量开始，以减少不良反应先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的降压药的不良反应为剂量依赖性的当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。
和毒性可呈对数级增加。
应应为为病病人人确确定定一一个个最最小小的的有有效效量量，既既达达到到控控制制血血压压的目的，又将不良反应降得最低。
的目的，又将不良反应降得最低。
84.合理的联合用药合理的联合用药Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、药（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮长效钙拮抗剂）血压降至抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例约水平的比例约39%，降至，降至50%）每每天天服服用用一一次次，能能持持续续24小小时时的的降降压压效效果果，包包括括防防止止清清晨晨血血压压急急剧剧升升高高，起起到到平平稳稳降降压压，保保护护靶靶器器官官，减减少少心心脑脑血血管事件发生的危险。
管事件发生的危险。
可提高患者治疗的依从性。
Greenberg汇汇总总了了26项项临临床床研研究究的的结结果果：
每每日日3次次用用药药与与每每日日1次次相相比比，坚坚持持用用药药的的比比例例分分别别为为52%和和73%。
136.6.全面降低心血管危险全面降低心血管危险高高血血压压患患者者的的心心血血管管危危险险不不仅仅取取决决于于血血压压水水平平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。
还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。
在在药药物物治治疗疗高高血血压压的的同同时时要要改改变变患患者者不不良良的的生生活活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。
方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。
对对于于危危险险因因素素、靶靶器器官官损损害害及及并并存存的的临临床床情情况况应应进进行行评评估估和和危危险险分分层层，并并干干预预所所有有可可逆逆性性的的心心血血管管危危险险因因素素（如如吸吸烟烟、肥肥胖胖、异异常常脂脂蛋蛋白白血血症症或或糖糖尿尿病），适当处理并存的临床情况。
病），适当处理并存的临床情况。
减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。
1477目标血压目标血压JNCVII：
大多数高血压患者的目标血压为大多数高血压患者的目标血压为140/90mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜130/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：
年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：
积极降压，应积极降压，应140/90mmHg，如能耐受可降得更低；
如能耐受可降得更低；
糖尿病患者应糖尿病患者应130/80mmHg。
WHO-ISH和中国高血压防治指南：
和中国高血压防治指南：
青青年年、中中年年人人或或糖糖尿尿病病患患者者降降压压至至理理想想或或正正常常血血压压（130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥。
最妥。
15二、联合用药与个体化治疗二、联合用药与个体化治疗利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-IACE-I）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）关关注注降降压压药药，却却忽忽略略对对降降压压治治疗疗方方案案的的研究或没有引起足够的重视。
研究或没有引起足够的重视。
162.2.联合用药与个体化治疗联合用药与个体化治疗五五、六六十十年年代代就就开开始始联联合合应应用用降降压压药药，如如利利血血平平+氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（HCTZ）。
）。
七七十十年年代代越越来来越越多多固固定定配配方方的的复复方方制制剂剂用用于于临临床床。
国国内内以以利利血血平平、氢氢氯氯噻噻嗪嗪、肼肼屈屈嗪嗪等等组组成成的的复复方方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。
降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。
七七十十年年代代末末提提出出并并强强调调以以足足量量、单单一一药药物物开开始始的的阶阶梯梯治治疗疗（steppedcare）和和个个体体化化治治疗疗（individualtherapy），），逐渐淡化了联合用药。
逐渐淡化了联合用药。
17阶梯治疗阶梯治疗从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；
大剂量；
如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。
一种药物，并调整剂量。
第一阶梯：
利尿剂或第一阶梯：
利尿剂或受体阻滞剂受体阻滞剂第二阶梯：
第二阶梯：
受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；
屈嗪、哌唑嗪；
第三阶梯：
肼屈嗪和利尿剂；
第四阶梯：
胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。
基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。
18早期阶梯疗法的主要缺点早期阶梯疗法的主要缺点长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；
长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；
MRC试验试验5年观察结果：
年观察结果：
12%发生阳萎，发生阳萎，14%糖耐糖耐量异常。
量异常。
早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。
血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。
七、八十年代以利尿剂和七、八十年代以利尿剂和受体阻滞剂为主的抗高受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率。
心病的发生率和死亡率。
19新的阶梯疗法新的阶梯疗法新药新药CCB与与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。
钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。
可选用利尿剂、可选用利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCB或或ACE-I中任中任何一种为第一线药，何一种为第一线药，自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。
自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。
此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。
剂量而加上另一类药。
20针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗心率快提示交感神经兴奋性高，可选用心率快提示交感神经兴奋性高，可选用阻滞剂；
阻滞剂；
高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；
低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；
虑利尿剂；
CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；
或利尿剂可能对老年高血压更有效；
ACE-I或或阻滞剂可能对年青人降压效果较好。
阻滞剂可能对年青人降压效果较好。
事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。
21多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、压药（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），），各种药物将舒张压控制在各种药物将舒张压控制在160/100mmHg或或具具有有多多项项危危险险因因素素，往往往往需需要要使使用用3种种以以上上的的降降压压药药，才才能能使使血血压压控控制制在在130135/8085mmHg。
PRATIK研研究究将将14066名名高高血血压压患患者者按按危危险险因因素素分分成成三组三组：
第一组无危险因素，血压控制率第一组无危险因素，血压控制率（140/90mmHg）为为42.9%；
第三组危险因素第三组危险因素3个或个或3个以上，血压控制率个以上，血压控制率27%；
血血压压控控制制者者中中需需联联合合用用药药的的比比例例第第一一组组为为34.2%，第第二组为二组为43.5%，而第三组达，而第三组达55.8%。
因因此此，有有充充分分的的理理由由应应该该把把更更多多的的注注意意力力集集中中在在治疗方案的研究和选择上。
治疗方案的研究和选择上。
23事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择器官的降压药物供选择目前降压治疗不可能真正针对目前降压治疗不可能真正针对“个体个体”，实际上，实际上处于针对处于针对“群体群体”的状态。
的状态。
治疗方案的
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