跌倒预防的品管圈_精品文档优质PPT.ppt

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现况把握改善前的跌倒防范措施调查表现况把握改善前柏拉图现况把握目的：

探讨品管圈活动对预防患者跌倒的作用。

方法：

我科组建品管圈小组,由11名护士组成,确定主题为“住院患者跌倒的预防管理”,寻找问题根本原因,提出解决方案。

结果在活动期间,我科无发生意外跌倒事件。

结论我科开展品管圈活动,激发了护士工作的热情,提高了工作的效率,也为高危跌倒患者的安全提供了保障,减少了患者跌倒事件的发生。

坠床跌倒因素坠床跌倒因素着装不规范不使用护栏护士未能及时回应患者呼叫无紧要因素无紧要因素61%61%危险因子危险因子22级级5%5%危险因子危险因子11級級34%34%地滑易湿目标设定目标设定设定目标值：

改善前跌倒防范未落实情况率平均值为26.7%目标值=13.5%改善幅度=13.2%设定理由：

遵循80/20法则，我们将改善重点确定为：

76.58%圈能力为依据选题过程中圈能力得分，我们的圈能力为100%（总分为5分，评价后得分也是5分），但因考虑该圈为第一圈，如果目标设定太高，完成困难，会打击圈员积极性。

考虑到实际情况，故将圈能力设定为65%。

完成期限完成期限目标项目目标项目目标值目标值目标值目标值=现况值改善值现况值改善值=现况值现况值（现况值现况值x改善重点改善重点x圈能力圈能力）=26.7（26.7x76.58x65%）=13.2所以：

我们的目标是所以：

我们的目标是跌倒防范措施未落实情况跌倒防范措施未落实情况目标设定目标设定下降幅度：

下降幅度：

13.2%目标设定降幅13.2%解析为何会出现跌倒坠床年龄感觉和中枢控制功能下降骨骼肌肉功能下降鞋种类与大小选择不适桌椅太高太低浴室、楼梯缺扶手光线灰暗路面光滑如厕过高宣教不到位关心不够降压药物疾病本身降糖药物安眠药物陪护不到位跌跌倒倒坠坠床床问题问题原因分析原因分析对对策策方方案案总分总分采纳采纳提案人提案人实施时实施时间间负责人负责人对策对策编号编号为何会发生跌倒事件低年资护士缺乏经验1.加强低年资护士的培训。

2.护士长晨会提问111刘美玲张晓燕2014-9-3至1011刘美玲张晓燕对策一患者及家属对预防跌倒的相关知识不了解1.全体护士适时向患者宣讲预防跌倒的相关知识。

2.走廊张贴预防跌倒宣传画。

3.入院病人分发预防跌倒的告知书。

122陈媚方园付宁君2014-9-8至10-10陈媚方园付宁君对策二未正确使用辅助工具1.组织学习辅助工具的使用2.督促患者及家属正确使辅助工具80严格执行病房巡视制度1.按时填写巡视卡2.床头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌109杨丹陈璐晶2014-9-5至9-30杨丹陈璐晶对策四病区环境存在危险因素1.走廊及增加扶手设施2.注意清理地面，如厕及茶水房增加防滑垫。

3.清楚走廊障碍物。

4.固定可移动的物品。

5.安装适当的照明器材。

113顾琳峰王丹萍2014-9-10至10-12顾琳峰王丹萍对策三患者注意力不集中1.营造一种氛围使患者集中注意力2.避免患者慌张焦虑93对策拟定对策制定与实施通过全体圈员的头脑风暴和基于工作经验通过全体圈员的头脑风暴和基于工作经验的分析和讨论后的分析和讨论后,形成如下四条对策形成如下四条对策:

对策一对策对策一一对策名称对策名称加强低年资护士的培训主要原因主要原因工作1-3年的护士临床经验缺乏改善前：

改善前：

无相关有效措施对策内容：

对策内容：

1.由张晓燕老师带教。

2.讲解预防跌倒的相关知识。

3.护士长晨会提问。

4.科室进行相关的应急演练并考试对策实施：

对策实施：

负责人：

刘美玲、张晓燕实施时间：

实施时间：

2014-9-3-2014-10-11实施地点：

实施地点：

护士站对策处置：

对策处置：

经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认：

对策效果确认：

低年资护士对跌倒的相关知识的掌握从改善前的30%进步到了改善后的80%。

对策一科内进行应急演练对策二对策对策二二对策名称对策名称加强预防跌倒的宣教主要原因主要原因病人及家属对预防跌倒的相关知识了解不足改善前：

1.全体护士适时向患者宣讲预防跌倒的相关知识。

3.入院病人分发预防跌倒的告知书，评估患者的跌倒危险因子。

4.告知患者着装适当。

陈媚、方园、付宁君实施时间：

2014-9-8-2014-10-10实施地点：

病区对策处置：

患者及家属对于预防跌倒相关知识的掌握从原来的25%进步到改善后的85%跌倒危险因子评估表危险因子危险因子分数分数活动障碍、偏瘫3体能虚弱1头晕、眩晕、体位性低血压2意识障碍1视力障碍1服用影响意识或活动的药物1最近一年有不明原因跌倒1年龄65岁1无陪人1注：

危险因子4分为高危人群对策二对策二对策三对策对策三三对策名称对策名称全面的环境调整主要原因主要原因病区环境存在跌倒的危险因素改善前：

1.走廊及增加扶手设施2.注意清理地面，如厕及茶水房增加防滑垫。

顾琳峰、王丹萍实施时间：

2014-9-10-2014-10-12实施地点：

走廊及如厕跌倒事件发生率明显下降。

对策三对策三对策三对策四对策对策四四对策名称对策名称严格执行病房巡视制度主要原因主要原因病房缺乏巡视制度改善前：

1.按时填写巡视卡2.床头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌对策实施：

杨丹、陈璐晶实施时间：

2014-9-5-2014-9-30实施地点：

跌倒危险因素从改善前的30%下降到5%对策四标准化入院、病情及药物变化时进行评估预防跌倒告知书上签字高危患者，定期评估辨识导致跌倒的危险因子患者若跌倒，采取相应的急救措施出院采取适合个人的跌倒防范措施目标达标率达标率达标率进步率进步率=（改善后（改善后-改善前）改善前）/（目（目标值标值-改善前）改善前）x100=（1%-5%）/（1%-5%）X100%=100%=（改善前（改善前-改善后）改善后）/改改善前善前X100%=（5%-1%）/5%X100%=80%效果-确认有形成果效果确认-无形成果项目项目改善前改善前改善后改善后改改善善数数值值活动活动成长成长总总分分平均平均总分总分平均平均积极性积极性273.00404.441.44团队精神团队精神303.33424.671.34沟通与协调沟通与协调283.11394.331.22荣誉感荣誉感283.11394.111.22面对问题的勇气面对问题的勇气273.00373.671.11质量改善手法的认识质量改善手法的认识232.56334.671.11和谐程度和谐程度333.67424.891.00责任心责任心353.89441.00效果确认-无形成果活动体会