超声心动图诊断冠心病_精品文档PPT课件下载推荐.ppt

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运用超声心动图诊断冠心病倪超北京协和医院心内科方法w经胸超声心动图w经食管超声心动图w运动负荷超声心动图w药物负荷超声心动图w冠脉内超声超声心动图在冠心病中的应用诊断急性心梗心梗并发症诊断冠心病负荷超声心动图心肌灌注对比超声心动图心肌存活性心梗的预后收缩与舒张功能应用范围心肌缺血的表现w心肌收缩减弱或丧失w先于ST段改变或临床症状w缺血心肌可保持一定程度的活动（受附近正常心肌活动的牵拉）室壁运动分级w正常左室游离壁厚度收缩期增加40%w运动减弱收缩期室壁增厚度30%w无运动收缩期室壁增厚度220mmHg或舒张压120mmHg）n低血压（与前一级比较，降低20mmHg）n目标心率03691215分钟第1234级ECG、HR、BP超声图像运动后即刻流程图多巴酚丁胺超声心动图（DSE）w常见适应症n不能充分运动者主动脉狭窄程度n诊断心肌缺血围术期危险性评估n判断心肌存活性其它n评估心梗后的预后n急诊室胸痛的鉴别多巴酚丁胺的特点w主要兴奋1受体w大剂量使心率增快、血压增高、心肌收缩力增强，耗氧量增加w半衰期短（120秒）、作用起止迅速、负荷易于控制正常人在DSE中的心率变化正常人在DSE中的血压变化正常人在DSE中的RPP变化正常人在DSE中的CO变化正常人在DSE中的SV和EF变化DSE方案w基础血压、心率、ECGw基础超声图像（静息状态）w开始注射多巴酚丁胺：

@#@5g/kg/minw每3min逐步增加剂量到10、20、30、40g/kg/min或患者出现症状、不良反应或新的室壁运动异常（WMA）DSE方案w在用阻滞剂者，心率反应不满意。

@#@当用40g/kg/min多巴酚丁胺心率低于目标心率的10%时，用阿托品（0.2-1.0mgi.v.）以增快心率w记录基础状态、低剂量（5-10g/kg/min）、最大剂量（或给阿托品后）及终止后的超声图像，比较室壁运动变化DSE方案w如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用艾司莫尔（esmolol）通常有效（0.5-1.0mg/kgi.v.）DSE方案w终点n目标心率n出现新的局部室壁运动异常（RWMA）n最大剂量n室速或持续的室上速n严重高血压（收缩压220mmHg或舒张压120mmHg）DSE方案w终点n收缩压持续降低（较前一级降低20mmHg）n不能耐受的症状03691215分钟5102030ECG、HR、BP超声图像118234如HR目标加用阿托品4050g/kg/min流程图局部室壁运动分析静息负荷判断正常WM高动力状态正常正常WM新的WMA或无高动力性WM缺血WMA加重（低无或无矛盾）缺血WMA无变化梗死无运动运动减低或正常，双相反应存活心肌严重冠心病的缺血表现运动多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔扩张一般不扩张LVEF减低可无减低ST段压低常见不常见低血压特异性非特异性假阳性与假阴性w假阳性nLBBB导致间隔运动异常n永久起搏引起心尖运动异常n高血压反应可引起LV扩张和收缩功能异常n心律失常w假阴性n运动后图象采集延迟n负荷低或心率反应小诊断可靠性作者敏感性（%）特异性（%）Anthopoulas,19968784Marwick,19938582Sawada,19918985Marwick,19938486协和医院9187诊断可靠性w诊断病变范围的敏感性（目测、数字化）n三支病变80%、100%n二支病变80%、90%n一支病变79%、90%w诊断不同部位病变的敏感性（数字化）n左前降支病变100%n左回旋支病变92%n右冠脉病变80%评估心肌存活性基本概念w无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常w跨壁厚度20%缺血或梗死即使心肌收缩丧失w即便无可见的机械收缩，仍有相当数量的心肌可能存活，具有恢复功能的潜力LV功能异常坏死缺血钝抑冬眠？

@#@存活性左室功能异常的可能原因左室短轴图钝抑心肌w短暂冠脉阻塞再灌注后可逆的局部WMAw再灌注可为自发性、溶栓治疗后或冠脉成形术后wWMA恢复可能需数天或数周冬眠心肌w慢性心肌缺血所致的心肌功能慢性受损w冠脉血运重建后心肌功能恢复w钝抑心肌和冬眠心肌均为可存活心肌存活性存活性心肌存活性的诊断方法代谢完整（PET）微血管循环完整（锝显像，对比超声）变力性储备（多巴酚丁胺）03691215分钟NTG（SL）2.5-51020ECG、HR、BP超声图像18如HR目标加用阿托品3040g/kg/min多巴酚丁胺DobDob流程图