获得性血友病A诊治中国专家共识_精品文档PPT文件格式下载.ppt
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抑制物筛选：
采用采用APTTAPTT纠正试验，即正常血浆和患纠正试验，即正常血浆和患者血浆按者血浆按1111混混合后，分别于即刻和合后，分别于即刻和3737孵育孵育2h2h后测定后测定APTTAPTT，与正，与正常人和患者本身的常人和患者本身的APTTAPTT检测结果进行比较，若不能纠正检测结果进行比较，若不能纠正应考虑可能存在抑制物应考虑可能存在抑制物2.2.凝血因子活性检测：
凝血因子活性检测：
APTTAPTT延长或具有延长或具有AHAAHA典型特征的患者应检测典型特征的患者应检测FF、FF、FF、FF活性。
出现单一活性。
出现单一FF活性（活性（FCFC）降低提示可）降低提示可能为能为AHAAHA。
少数患者上述内源性凝血因子活性均降低，可能为抑制物少数患者上述内源性凝血因子活性均降低，可能为抑制物消耗底物血浆中消耗底物血浆中FF所致。
将患者血浆稀释后再检测相应所致。
将患者血浆稀释后再检测相应凝血因凝血因子活性水平，子活性水平，FCFC变化不大，其他凝血因子活变化不大，其他凝血因子活性逐渐升性逐渐升高高3.3.抑制物滴度的定量：
抑制物滴度的定量：
将不同稀释度的患者血浆与正常将不同稀释度的患者血浆与正常血浆等量混合，血浆等量混合，3737孵育孵育2h2h，测定残余，测定残余FCFC。
使正常血。
使正常血浆浆FCFC减少减少50%50%时，则定义为时，则定义为FF抑制物的含量为抑制物的含量为11个个BethesdaBethesda单位（单位（BUBU），此时患者血浆稀释度），此时患者血浆稀释度的倒数即为抑制的倒数即为抑制物滴度，以物滴度，以“BU/mlBU/ml血浆血浆”表示表示20012001年国际血栓与止血学会年国际血栓与止血学会规定：
抑制物滴度规定：
抑制物滴度55BUBU为高滴度抑制物，为高滴度抑制物，5BU5BU为低滴度为低滴度抑制物。
抑制物。
BethesdaBethesda法主要用于同种抗体的检测，这类抗法主要用于同种抗体的检测，这类抗体呈线性（体呈线性（型）动力学特征。
而型）动力学特征。
而AHAAHA患者显患者显示复杂的、非线性（示复杂的、非线性（型）动力学特征型）动力学特征BethesdaBethesda法并不能准确反映自身抗体的真实效法并不能准确反映自身抗体的真实效价价目前，国际上采用基于目前，国际上采用基于BethesdaBethesda法改良的法改良的NijmegenNijmegen法法五、鉴别诊断五、鉴别诊断1.1.血友病血友病AA伴抑制物：
伴抑制物：
多有自幼反复发作的自发性多有自幼反复发作的自发性出血史，以肌肉和关出血史，以肌肉和关节出血、关节畸型为特点；
多有家族出血节出血、关节畸型为特点；
多有家族出血史；
符史；
符合合XX连锁隐性遗传规律连锁隐性遗传规律血友病血友病AA患者产生的同种抗患者产生的同种抗体可完全灭活体可完全灭活FF，无残余无残余FCFC临床表现为输注相同临床表现为输注相同剂量、既往有效的剂量、既往有效的FF制剂制剂后，止血效果不佳后，止血效果不佳2.2.狼疮抗凝物：
狼疮抗凝物：
由于对磷脂的抑制作用，狼疮抗凝物可导致体外试验中由于对磷脂的抑制作用，狼疮抗凝物可导致体外试验中凝血因子减少的假象凝血因子减少的假象狼疮抗凝物为非时间依赖性，延长的狼疮抗凝物为非时间依赖性，延长的APTTAPTT不能被正不能被正常血浆纠正，而补充外源磷脂能缩短或纠正，可进一步常血浆纠正，而补充外源磷脂能缩短或纠正，可进一步通过各种依赖磷脂的试验及通过各种依赖磷脂的试验及稀释的蝰蛇毒试验稀释的蝰蛇毒试验（dRVVTdRVVT）予以证实）予以证实抗抗FF的自身抗体和狼疮抗凝物可能并存于同一患者的自身抗体和狼疮抗凝物可能并存于同一患者复杂病例，可用复杂病例，可用ELISAELISA试验鉴别试验鉴别FF抑制物和狼疮抑制物和狼疮抗凝物抗凝物选用对狼疮抗凝物不敏感的选用对狼疮抗凝物不敏感的APTTAPTT试剂，有助于排除试剂，有助于排除其对于凝血的影响其对于凝血的影响临床上，有狼疮抗凝物的患者多以血栓事件为主要表现，临床上，有狼疮抗凝物的患者多以血栓事件为主要表现，很少发生出血很少发生出血六、治疗原则与方案六、治疗原则与方案由于由于AHAAHA病情凶险，一旦确诊后应立即给予恰当的病情凶险，一旦确诊后应立即给予恰当的治疗治疗立即采取免疫抑制治疗以清除立即采取免疫抑制治疗以清除FF抑制物，抑制物，达到彻达到彻底治愈目的。
治疗包括止血和清除抑制物治疗两部分底治愈目的。
治疗包括止血和清除抑制物治疗两部分抑制物水平不能预测出血的危险性，不能用来判定是抑制物水平不能预测出血的危险性，不能用来判定是否采取免疫抑制治疗，但可预测患者对免疫抑制否采取免疫抑制治疗，但可预测患者对免疫抑制治治疗的反应疗的反应伴发其他疾病的老年伴发其他疾病的老年AHAAHA治疗原发病，清除抑制物治疗原发病，清除抑制物降低出血风险，但要注意免疫抑制治疗的不良反应降低出血风险，但要注意免疫抑制治疗的不良反应
（一）止血治疗
（一）止血治疗1.1.一般止血治疗措施：
一般止血治疗措施：
一旦确诊，应该立即采取措施防止发生大出血。
考虑止血治疗潜在的不良反应，尤其是伴发合并考虑止血治疗潜在的不良反应，尤其是伴发合并症的老年患者，应仔细权衡治疗的风险，采取个症的老年患者，应仔细权衡治疗的风险，采取个体化治体化治疗措施疗措施对于皮肤瘀斑患者，可采取密切观察而不需要特对于皮肤瘀斑患者，可采取密切观察而不需要特殊殊的治疗。
对于腹膜后和咽后间隙出血、伴或的治疗。
对于腹膜后和咽后间隙出血、伴或不伴筋膜室综合不伴筋膜室综合症的肌肉出血、颅内出血、胃症的肌肉出血、颅内出血、胃十二指肠出血、肺出血和术后出十二指肠出血、肺出血和术后出血以及严重的血以及严重的血尿和多部位出血应予积极止血治疗血尿和多部位出血应予积极止血治疗2.F2.F抑制物的旁路治疗：
抑制物的旁路治疗：
l一线止血药物：
人重组活化凝血因子一线止血药物：
人重组活化凝血因子（rFarFa）和活化）和活化人凝血酶原复合物（人凝血酶原复合物（aPCCaPCC）。
）。
lrFarFa推荐剂量为推荐剂量为90g/kg90g/kg每每23h23h静脉注射静脉注射11次，次，直至出直至出血控制；
血控制；
laPCCaPCC推荐剂量为推荐剂量为50100IU/kg50100IU/kg每每812h812h静脉注射静脉注射11次（最次（最大剂量大剂量200IUkg-1d-1200IUkg-1d-1）l目前我国无目前我国无aPCCaPCC，国产凝血酶原复合物有止血效果，国产凝血酶原复合物有止血效果，在生产过程中部分凝血因子被激活。
在生产过程中部分凝血因子被激活。
l无任何实验室指标能判定疗效，必须基于对临床出血症状无任何实验室指标能判定疗效，必须基于对临床出血症状的评估的评估lrFarFa和和aPCCaPCC诱发血栓形成的证据尚有限，诱发血栓形成的证据尚有限，但有冠心但有冠心病、血栓并发症危险因素、老年患者应谨病、血栓并发症危险因素、老年患者应谨慎应用慎应用3.F3.F浓缩制剂：
浓缩制剂：
当抑制物滴度当抑制物滴度5BU5BU，出血表现或者潜，出血表现或者潜在出血较轻微并无旁路制剂治疗时，建议在出血较轻微并无旁路制剂治疗时，建议用血源性或者重用血源性或者重组的组的FF制剂。
制剂。
尚无前瞻性、随机、对照的临床研究证实尚无前瞻性、随机、对照的临床研究证实FF制剂在制剂在AHAAHA中的有效性。
中的有效性。
4.1-4.1-去氨基去氨基-8-D-8-D-精氨酸加压素精氨酸加压素DDAVPDDAVP适用适用于轻微出血事件和抑制物滴于轻微出血事件和抑制物滴度度5BU5BU的患者的患者推荐剂量为推荐剂量为0.3g/kg0.3g/kg注意药物不良反应，尤其老年注意药物不良反应，尤其老年AHAAHA患者患者重复注射重复注射DDAVPDDAVP可能发生水肿、持续的低钠可能发生水肿、持续的低钠血症和血症和抽搐等抽搐等妊娠期患者及妊娠期患者及22岁以下儿童禁用岁以下儿童禁用其他其他：
在发生难治性出血或需要外科干预等特殊情在发生难治性出血或需要外科干预等特殊情况况使用血浆置换或者免疫吸附法快速去除血浆使用血浆置换或者免疫吸附法快速去除血浆中的抑中的抑制物以达到有效止血制物以达到有效止血某些部位（如鼻腔、口腔、皮肤和外科某些部位（如鼻腔、口腔、皮肤和外科手术手术部位）的出血可以应用凝血酶或者纤维胶进行部位）的出血可以应用凝血酶或者纤维胶进行辅助止血辅助止血
（二）抑制物清除
（二）抑制物清除一线方案：
一线方案：
糖皮质激素单用（泼尼松糖皮质激素单用（泼尼松1.0mgkg-1d-11.0mgkg-1d-1）糖皮质激素联合环磷酰胺（糖皮质激素联合环磷酰胺（1.52.0mgkg-1d-11.52.0mgkg-1d-1）二线方案：
二线方案：
利妥昔单抗单用或者联合糖皮质激素利妥昔单抗单用或者联合糖皮质激素的替代治疗方案。
（若上述的替代治疗方案。
（若上述治疗治疗4646周后无反应，换用该方案）周后无反应，换用该方案）硫唑嘌呤、长春新硫唑嘌呤、长春新碱、麦考酚酯和环孢素等（上述治疗无效者使碱、麦考酚酯和环孢素等（上述治疗无效者使用）用）注意：
注意：
治疗成功或者改用二线治疗后，尽快减停糖皮质激素。
环磷酰胺需根据血常规调整剂量，疗程不超环磷酰胺需根据血常规调整剂量，疗程不超过过66周，避免增加不周，避免增加不良反应。
良反应。
AHAAHA伴伴不明原因发热、脓毒血症或严重感染以及哺乳期女性患者。
不明原因发热、脓毒血症或严重感染以及哺乳期
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