血脂管理--5强化他汀还是联合治疗_精品文档PPT文件格式下载.pptx
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177-188.“体现医疗价值体现医疗价值”是奥巴马医疗改革的要是奥巴马医疗改革的要点点美国哈佛商学院MichaelPorter教授曾专门针对美国医疗改革撰文：
医疗改革应体现医疗的价值AStrategyforHealthCareReformTowardaValue-BasedSystem“医疗的价值是指每花费1美元所体现的患者预后的改善。
唯有更多改善患者预后，提高生活质量才能真正有效控制医疗成本。
”Thecentralfocusmustbeonincreasingvalueforpatientsthehealthoutcomesachievedperdollarspent.theonlywaytotrulycontaincostsinhealthcareistoimproveoutcomes.NEnglJMed.2009;
361:
109-112抑制剂抑制剂AntiplateletStatinsAntihypertensive二级预防二级预防否否ASCVD他汀获益组他汀获益组（21岁岁）心脏健康生活习惯是心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。
对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床预防的基础。
对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的的40-75岁患者，每岁患者，每4-6年重新估算年重新估算10年年ASCVD风险风险ACC/AHA2013明确强化他汀治疗的明确强化他汀治疗的4类类ASCVD获益人群获益人群临床临床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病糖尿病1或或2型型40-75岁岁估算估算10年年ASCVD风险风险7.5%且年龄且年龄40-75岁岁是是75岁岁高强度高强度他汀他汀75岁或不适合高强度他汀岁或不适合高强度他汀中强度中强度他汀他汀是是高强度高强度他汀他汀是是中中高强度高强度他汀他汀是是中强度中强度他汀他汀10年年ASCVD风险风险7.5%高强度高强度他汀他汀否否根据汇集队列公式（根据汇集队列公式（PooledCohortEquations）估算估算10年年ASCVD风险风险否否他汀预防他汀预防ASCVD获益尚不确定获益尚不确定30%-50%50%高强度高强度他汀他汀中强度中强度他汀他汀LDL-C降幅降幅StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintASCVD:
急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。
脉疾病。
为什么要提联合用药？
胆固醇逃逸现象胆固醇逃逸现象肝脏合成肝脏合成肠道吸收肠道吸收他汀他汀6原则原则加大剂量，副作用增加，费用增加加大剂量，副作用增加，费用增加联合用药是出路吗？
联合用药是出路吗？
3.04.05.0404550KesaniemiYA,MiettinenTA.EurJClinInvest1987;
17:
391-6胆固醇吸收率胆固醇吸收率%LDL-C（mmol/L）胆固醇的吸收影响总胆固醇和胆固醇的吸收影响总胆固醇和LDL-CLDL-C的水平的水平3步递增法步递增法他汀存在难以逾越的他汀他汀存在难以逾越的他汀“6原则原则”他汀的起始剂量他汀的起始剂量1st2nd3rd剂量加倍剂量加倍LDL-C的降幅的降幅%5-6%5-6%5-6%BaysH,DujovneC.ExpertOpinPharmacother.2003;
4（5）:
779-90.他汀类药物剂量加倍他汀类药物剂量加倍1次次LDL-C的降幅的降幅仅增加仅增加5%-6%“6原则原则”是他汀治疗是他汀治疗“致命的弱致命的弱点点”KnoppRH.NEnglJMed.1999;
341（7）:
498-511.SteinE.AmJCardiol.2002;
89（5A）:
50C-57C.010305080他汀剂量他汀剂量（mg）LDL-C降低降低（%）他汀他汀“6原则原则”20407060降低降低6%进一步降低进一步降低18%的的LDL-C8倍剂量！
倍剂量！
88倍剂量倍剂量倍剂量倍剂量降低降低6%降低降低6%LeitersdorfE.Eur.HeartJ.2001（Suppl）3:
E17-E23阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀20mg40mg80mg20mg40mg80mg辛伐他汀辛伐他汀40mg80mg40mg80mg1.7x2.3xLDL-C降幅降幅%10mg20mg40mg80mg-60-50-40-30-20-10010mg20mg40mg80mg0.00.51.01.52.02.5转氨酶升高转氨酶升高（患者患者%）4x他汀剂量加倍的风险他汀剂量加倍的风险/利益比利益比中国患者更适合中中国患者更适合中等他汀剂量与依折等他汀剂量与依折麦布联合用药？
麦布联合用药？
强化他汀治疗还是联合用药：
谁能增益强化他汀治疗还是联合用药：
谁能增益强化他汀疗效更好、联合用药难有增益强化他汀疗效更好、联合用药难有增益IMPROVE-IT：
他汀：
他汀（SIM）加用依泽麦布小量增益加用依泽麦布小量增益HIJ-PROPER：
他汀（PIT）加用依泽麦布没有增益加用依泽麦布没有增益*强化他汀治疗还是联合用药：
他汀加用依泽麦布小量增益：
他汀加用依泽麦布小量增益HIJ-PROPER：
他汀加用依泽麦布没有增益：
他汀加用依泽麦布没有增益LDL-C每降低每降低1.0mmol/L临床获益临床获益*按基线LDL-C分组，主要心血管事件年发生率CTTCollaboration.Lancet2010*ameta-analysisofdatafrom170000participantsin26randomisedtrials强化治疗获益更多：
五项试验的汇总分析强化治疗获益更多：
五项试验的汇总分析CTTCollaboration.Lancet201013%19%14%代谢综合征患者动脉硬化血栓形成干预试验代谢综合征患者动脉硬化血栓形成干预试验AIM-HIGHTrial:
StudyDesign-2-101236ERNiacin+Simvastatin4080mg/d（n=1718）RPlacebo+Simvastatin4080mg/d（n=1696）12monthsOpen-LabelRun-In:
Niacin500to2000mg/d（48weeks）BodenWE,etal.ReportedatAHA2011inBodenWE,etal.ReportedatAHA2011inOrlandoOrlandoERNiacinERNiacin缓释烟酸缓释烟酸AIM-HIGH:
PrimaryCompositeOutcomeTime（years）PercentageofPatientswithPrimaryOutcome0102030400011223344HR1.02（95%CI0.871.21）Pvalue=0.79Niacin+StatinPlacebo+StatinTheAIM-HIGHInvestigators.NEnglJMed20113414patientswererandomlyassignedandfollowed-upfor36months缓释烟酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀40-80mg/d，加依泽替米被贝10mg/dAIM-HIGH研究烟酸未带来心血管获益研究烟酸未带来心血管获益,烟酸代替他汀未果烟酸代替他汀未果0010203040501234主要终点累计发生率主要终点累计发生率（%）联合治疗联合治疗（n=1696）单药治疗单药治疗（n=1718）时间时间（年年）16.4%16.2%HR1.0295%CI0.87,1.21Log-rankP=0.79StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintBodenWilliamE,etal.NEnglJMed2011;
365:
2255-67CV-1312-CR-0067有效期至有效期至2014-12-0201234YearsofFollow-up05101520PatientswithEvents（%）15.0%14.5%PlaceboP=0.29bylog-ranktestRiskratio0.96（95%CI0.901.03）Niacin-laropiprantHPS2-THRIVE:
MajorVascularEventTheHPS2-THRIVECollaborativeGroup.NEnglJMed201425673ptsrandomizedwithmedianfollow-upperiodof3.9years所有患者均接受他汀类药物为基础的降LDL治疗近期近期HPS2-THRIVE，也未能达到主要终点而被提前终止，也未能达到主要终点而被提前终止迄今规模最大探索HDL-C水平升高与心血管获益相关性的研究，纳入来自欧洲及中国的25,000多例患者单个观察终点只有冠脉血运重建一项刚刚达单个观察终点只有冠脉血运重建一项刚刚达到统计学显著意义到统计学显著意义其他终点均无差异其他终点均无差异不良事件发生风险显著性增加不良事件发生风险显著性增加*研究的主要终点：
冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脉血运重建的联合发生率。
主要终点主要终点*累计发生率累计发生率（%）P0.0515.00%14.50%EuropeanHeartJournal（2012）33（AbstractSupplement）,445http:
/www.theheart.org/article/1515533.do默沙东默沙东HPS2-THRIVE:
SeriousAdverseEventTheHPS2-THRIVECollaborativeGroup.NEnglJMed2014研究人员认为，在烟酸研究人员认为，在烟酸-laropiprant-laropiprant组中观察到的风险可能是由于组中观察到的风险可能是由于laropiprantlaropiprant造成。
然而，与以往单用烟酸的研究中不良反应的一致性提示，造成。
然而，与以往单用烟酸的研究中不良反应的一致性提示，HPS2-THRIVEHPS2-THRIVE中所观察到的不良反应可能主要还是因为烟酸。
中所观察到的不良反应可能主要还是因为烟酸。
依折麦布辛伐他汀动粥消退试验（依折麦布辛伐他汀动粥消退试验（ENHANCE）720例家族性高胆固醇血症患者，B超评估颈动脉内中膜厚度，治疗24个月KasteleinJJ,etal.NEnglJMed2008-61.3%at8weeks-53.8%duringfollow-upperiod0.00580.0037mm0.01110.0038mmp=0.29-16.5%（P79（adaptedperFDAlabel
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