血液净化技术在临床上的应用_精品文档PPT格式课件下载.ppt

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哪些类型？

o血透血透o血滤血滤o透析滤过透析滤过o血浆置换血浆置换o血液灌流血液灌流o全血全血/血浆吸附血浆吸附o生物性生物性o腹透腹透根据治疗时间：

根据治疗时间：

间隙性间隙性持续性持续性基本组成基本组成o机器设备（包括水处理）机器设备（包括水处理）o耗材：

专用、通用耗材：

专用、通用o血管通路血管通路o其它：

其它：

NS、肝素等肝素等临床应用临床应用o肾脏领域肾脏领域o肾外领域肾外领域存在交叉存在交叉肾脏领域肾脏领域o各种原因致肾功能衰竭：

各种原因致肾功能衰竭：

急慢性急慢性o各种并发症：

水、电解各种并发症：

水、电解质紊乱质紊乱血管通路的含义血管通路的含义指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维持生命作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维持生命的的ESRD患者的生命线。

患者的生命线。

基本要求：

血流量充分；

皮下动静脉吻合要有较长的穿刺部位；

安全可靠、及时和迅速；

手术难度尽可能简单、成功率高安全可靠、及时和迅速；

手术难度尽可能简单、成功率高尽可能不浪费血管；

不限制病人活动；

尽可能不浪费血管；

血管通路的几个里程碑oScribner动-静脉外瘘1960oCimino-Brescia动-静脉内瘘1966oPTFE血管移植1973o双腔套管的插管1980o带套的中央静脉插管1990血管通路的分类o永久性o临时性CRRTARF的预后已有所改观。

但直至晚近其病死率的预后已有所改观。

但直至晚近其病死率仍在仍在3070，无并发症的，无并发症的ARF病死率仅为病死率仅为3，而而MODS者则预后极为凶险，传统的间歇性血液者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析透析（IHD）技术并未能缩短技术并未能缩短ARF的病程，以及降低的病程，以及降低病死率。

病死率。

1977年首次提出了连续性动静脉血液滤年首次提出了连续性动静脉血液滤过过（CAVH），并应用于临床，可以治疗重症并应用于临床，可以治疗重症ARF而而不需特殊设备。

不需特殊设备。

1983年后年后CAVH广泛应用于重症广泛应用于重症ARF的治疗。

经过近的治疗。

经过近20多年的临床实践，多年的临床实践，CAVH已已派生出一系列治疗方式。

派生出一系列治疗方式。

连续性肾脏替代疗法o持续的血液净化o缓慢的血液净化o尽可能地模仿肾脏功能CRRT与IHD的比较CRRTIHD物质清除缓慢、连续、随时间断、高效血容量变化小变化大酸碱平衡缓慢纠正快速纠正代谢控制良好间断性内环境影响小影响大营养支持可行不可行CRRT与IHD的比较CRRTIHD血管通路A-V、V-V同CRRT血流量低高滤器粗、短长、大透析液低流量高流量置换液低流量高流量时间长短液体平衡精度高精度低CRRT的临床应用的临床应用o急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭oARF伴脑水肿oARF伴高分解代谢o系统性炎症反应综合症（SIRS）oARDSo挤压综合症o急性坏死性胰腺炎o肝性脑病o药物中毒CRRT方式方式连续性（动）静脉连续性（动）静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过（CAVH/CVVH）；

连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析静脉血液透析（CAVHD/CVVHD）连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过（CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）；

连续性高流量透析连续性高流量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）；

高容量血液滤过高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）；

CRRT方式方式（续续）连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationabsorption，CPFA）生物人工肾小管生物人工肾小管-RAD（renaltubuleassistdevice）体外人工肝体外人工肝ELAD（extracorporealliverassistdevice）（六）日间（六）日间CRRT或或“间歇性间歇性CRRT”日间日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。

用，特别适合我国国情。

高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。

不间断进行。

四、抗凝剂的应用四、抗凝剂的应用1、普通肝素、普通肝素2、低分子肝素、低分子肝素3、前列腺素、前列腺素4、枸橼酸钠、枸橼酸钠5、体外肝素化、体外肝素化6、无肝素法、无肝素法7、其他、其他五、置换液使用五、置换液使用

（一）置换液配方

（一）置换液配方11、林林格格乳乳酸酸盐盐溶溶液液该该溶溶液液含含钠钠135135mmoLmmoLLL，乳乳酸酸盐盐2525mmolmmolLL，钙钙115533mmolmmolLL，并并可可根根据据需需要要，另外补充钙、镁和钾离子。

另外补充钙、镁和钾离子。

22、KaolanKaolan配配方方第第一一组组为为等等渗渗盐盐水水10001000ml+10ml+10氯氯化化钙钙2020mlml；

第第二二组组为为004545盐盐水水10001000ml+NaHC03ml+NaHC0350mmol50mmol，交替输入。

交替输入。

3、Port配配方方第第一一组组为为等等渗渗盐盐水水1000ml+10氯氯化化钙钙lOml；

第第二二组组为为等等渗渗盐盐水水1000ml+50硫硫酸酸镁镁16ml；

第第三三组组为为等等渗渗盐盐水水1000ml；

第第四四组组为为5葡葡萄萄糖糖1000ml+NaHC03150mmol，此此配配方方含含钠钠量量较较高高，是是考考虑虑到到全全静静脉脉营营养养液液中中钠钠离离子子含含量量偏偏低低的的缘缘故故。

必必要要时时可可将将1000ml等等渗渗盐盐水水换换成成045盐盐水水，钠钠可可降降低低19mmolL。

4、机器联机生产置换液：

如机器联机生产置换液：

如Gambro-200,100;

Fresenius4008E等。

等。

置换液使用置换液使用置换液使用置换液使用

（二）置换液补充

（二）置换液补充置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。

碱基常用乳成分，根据需要调节钠和碱基成分。

碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但酸盐和醋酸盐，但MODS及败血症伴乳酸酸中毒及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。

大量输或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。

大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。

因此，近入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。

因此，近年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。

年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。

补充量取决于病人情况和方式。

六、病人护理与观察六、病人护理与观察1、生命体征；

、生命体征；

2、出血情况；

、出血情况；

3、管路凝血情况；

、管路凝血情况；

4、超滤量和透析量的观察记录；

、超滤量和透析量的观察记录；

5、透析器或血滤器的更换。

、透析器或血滤器的更换。

人工肝支持系统的应用指征人工肝支持系统的应用指征o暴发性、可逆性肝功能衰竭；

暴发性、可逆性肝功能衰竭；

o肝移植前的过渡时期；

肝移植前的过渡时期；

o肝移植术后肝功能衰竭的治疗；

肝移植术后肝功能衰竭的治疗；

o血型不合移植术前血型不合移植术前/后凝集素抗体去除；

后凝集素抗体去除；

o术前术前/后去除抗供体抗体；

后去除抗供体抗体；

人工肝支持系统的种类人工肝支持系统的种类o非生物型人工肝脏：

非生物型人工肝脏：

血液透析，血液滤过，血液透析滤过，连续血液透析，血液滤过，血液透析滤过，连续性肾脏替代疗法，血浆置换，血液灌流，血性肾脏替代疗法，血浆置换，血液灌流，血浆灌流，联合滤过浆灌流，联合滤过-吸附系统，白蛋白透析等；

吸附系统，白蛋白透析等；

o生物型人工肝脏：

生物型人工肝脏：

体外肝脏灌流，混合性人工肝，包裹肝细胞体外肝脏灌流，混合性人工肝，包裹肝细胞体内输注等；

体内输注等；

非生物型人工肝脏非生物型人工肝脏o应用弥散、对流、吸附等机制清除毒素；

应用弥散、对流、吸附等机制清除毒素；

o单一应用效果往往不佳，现常采用基于单一应用效果往往不佳，现常采用基于CRRTCRRT的联合技术，如：

的联合技术，如：

CVVHCVVH血浆置换，血浆置换，CRRTCRRT血液灌流；

血液灌流；

o患者生存率很少超过患者生存率很少超过2020；

o联合滤过联合滤过-吸附系统可能有较好的前景，如：

吸附系统可能有较好的前景，如：

FPSAFPSA，MARSMARS，MDSMDS，等；

等；

生物型人工肝脏生物型人工肝脏o除具有解毒作用外，尚有替代合成、代谢、除具有解毒作用外，尚有替代合成、代谢、排泄等功能；

排泄等功能；

o体外肝脏灌流装置复杂、技术烦琐、长期维体外肝脏灌流装置复杂、技术烦琐、长期维持困难以及存在免疫反应等缺点已很少采用；

持困难以及存在免疫反应等缺点已很少采用；

o混合性人工肝以各种中空纤维膜为支架，将混合性人工肝以各种中空纤维膜为支架，将游离单克隆肝细胞株或肝酶提取物附着在支游离单克隆肝细胞株或肝酶提取物附着在支架上；

架上；

人工肝技术还人工肝技术还非常不成熟！

非常不成熟！

Apheresis血浆净化血浆净化治治疗疗成分输血成分输血全血吸附全血吸附血浆净化血浆净化血浆置换血浆置换血浆吸附血浆吸附全血置换全血置换选择性置换选择性置换生物吸附生物吸附非生物吸附非生物吸附离心分离o原理：

不同成分的比重o方法：

间歇法连续法时间长时间断体外血量多体外血量少膜分离o单纯血浆交换PEo二重膜滤过法：

DFPPo冷却过滤cvyofltrationo盐析法salt-aminoacidcoprecipitationo特异吸附o非特异吸附活性碳吸附o1005000分子量o疏水结合o中分子物质、芳香族氨基酸o药物：

农药、抗心律失常、安眠药等血液成分分离o清除白细胞：

leukaphersiso白血球处理o末稍血干细胞采集清除白细胞：

o方法：

离心、滤过、吸附o作用：

清除白细胞、炎症细胞o抑制细胞因子o抑制免疫清除白细胞适应征o白细胞增多，白血病o炎症性肠病o败血症o移植后急性排异o神经：

重症肌无力、格林巴利o类风关置换液置换液o电解质组成于渗透压电解质组成于渗透压o无脏器、组织、损害：

积蓄无脏器、组织、损害：

积蓄o无过敏反应无过敏反应o无病毒感染危险无病毒感染危险o可大量快速输注可大量快速输注o价格便宜价格便宜置换液种类置换液种类o新鲜血浆：

冷冻、非冷冻o血浆成分：

n白蛋白n免疫球蛋白n凝血因子o代用血浆：

nDextrann其他：

淀粉类类风关治疗方法o基础疗法o理疗o药物：

NSA