腹外科---新理念与我们的实践会议资1_精品文档PPT资料.ppt

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快速康复外科快速康复外科-新理念与我们的实践新理念与我们的实践南京军区南京总医院南京军区南京总医院全军普通外科研究所全军普通外科研究所李幼生李幼生结直肠癌手术住院时间变迁结直肠癌手术住院时间变迁影响术后病恢复的因素影响术后病恢复的因素疼痛疼痛应邀反应应邀反应/器官功能不全器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍低氧血症、睡眠障碍疲劳疲劳固定、饥饿固定、饥饿引流引流/鼻胃管、限制活动鼻胃管、限制活动手术手术延迟恢复延迟恢复新技术的发展促进外科的革命新技术的发展促进外科的革命止痛新方法止痛新方法减轻手术应邀减轻手术应邀微创技术广泛应用微创技术广泛应用代谢与营养支持代谢与营养支持合理的抗生素合理的抗生素新的诊断技术新的诊断技术阻断或减少应激阻断或减少应激减少术后并发症减少术后并发症缩短住院时间缩短住院时间加速病人康复加速病人康复pFast-tracksurgeryWilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;@#@322（7284）:

@#@473-6FastTrackSurgeryAnewmethodofapplicationofpreexistingproceduresinpre-intraandpostsurgicalphasepre-writtenandcarriedoutinamulti-disciplinarywayinordertoobtainarapidrecoveryafteroperation.采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复pFast-tracksurgeryFast-tracksurgerypFast-trackrehabilitationFast-trackrehabilitationpOptimizedsurgeryOptimizedsurgerypenhancedrecoveryaftersurgery:

@#@ERASenhancedrecoveryaftersurgery:

@#@ERASpenhanced-recoveryenhanced-recoveryprogrammesprogrammespmultimodalrehabilitationprogrammultimodalrehabilitationprogramp中文：

@#@中文：

@#@p加速康复外科治疗加速康复外科治疗FTSFTS临床应用现状临床应用现状术后住院时间术后住院时间结肠切除结肠切除2244天天乳腺部分切除乳腺部分切除11天天胆囊切除胆囊切除胃底折叠术胃底折叠术80%daysurg.80%daysurg.90%daysurg.90%daysurg.髋关节置换髋关节置换3344天天前列腺切除前列腺切除1122天天肺叶切除肺叶切除1122天天始自心脏手术始自心脏手术已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功其中以结肠切除手术最为成功快速康复外科的主要措施快速康复外科的主要措施n术前：

@#@术前：

@#@n风险评估风险评估n术前告知术前告知n器官功能调整至最佳器官功能调整至最佳n戒烟酒戒烟酒n不彻夜禁食，术前不彻夜禁食，术前10h流质流质饮食，饮食，2h口服葡萄糖水口服葡萄糖水n不肠道准备不肠道准备n术中：

@#@术中：

@#@n使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉n术中保温术中保温n控制性输液控制性输液n微创技术应用微创技术应用n术后：

@#@术后：

@#@n继续液体治疗继续液体治疗n留置硬膜外导管止痛，留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药少用鸦片类镇痛药n不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压n术后不放置或早期拔除术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管腹腔引流管及导尿管n早期饮水与进食及下床早期饮水与进食及下床活动活动n每日制定治疗与护理计每日制定治疗与护理计划，明确出院标准划，明确出院标准营养不良对营养不良对FTS的影响的影响nnutritionalriskscore（NRS）nNRS=3，术后并发症明显增加，应自，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除中剔除HbnerM,etal.DigSurg2010术前术前“常规常规”nn术前术前12小时禁食禁水小时禁食禁水糖耐量受损糖耐量受损糖耐量受损糖耐量受损胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗生理损伤和应激状态生理损伤和应激状态生理损伤和应激状态生理损伤和应激状态意外创伤意外创伤意外创伤意外创伤烧伤烧伤烧伤烧伤脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症择期手术择期手术择期手术择期手术过早禁食禁水过早禁食禁水过早禁食禁水过早禁食禁水加重低血糖加重低血糖加重低血糖加重低血糖增加术中增加术中增加术中增加术中术后补液术后补液术后补液术后补液新理念新理念n术前术前1天晚上进食清流质，术前天晚上进食清流质，术前2小时给予口小时给予口服或静注服或静注10%糖类液体糖类液体200400mlp不增加术中反流、误吸及术后并发症不增加术中反流、误吸及术后并发症p减轻术后胰岛素敏感性下降减轻术后胰岛素敏感性下降p减轻手术带来的应激反应减轻手术带来的应激反应Mechanicalbowelpreparationp术前肠道准备已有百年的历史术前肠道准备已有百年的历史p通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率并发症和死亡率pOneofthemostimportantfactorswithinthecontrolofthesurgeon,thataffecttheoutcomeofacolonicoperation,isthedegreeofemptinessofthebowelsChung,1979术前术前“常规常规”结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘增加术后吻合口瘘机械性机械性肠道准备肠道准备病人不适病人不适肠道菌群易位肠道菌群易位电解质失衡电解质失衡酸碱失衡酸碱失衡丢失液体过多丢失液体过多吻合口瘘吻合口瘘6.2%vs3.2%p=0.003死亡率死亡率1%vs0.6%P0.05腹膜炎腹膜炎5.7%vs2.5%p=0.05再手术率再手术率4.0%vs2.2%P0.052006切口感染切口感染7.4%vs5.4%p=0.07腹腔外感染并腹腔外感染并发症发症8.3%vs9.4%P0.05腹腔外非感染腹腔外非感染并发症并发症16.8%vs16.1%P0.05手术部位感染手术部位感染9.8%vs8.3%P0.05n结论结论n机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率并发症发生率n不常规推荐术前肠道准备不常规推荐术前肠道准备Prophylacticantibioticsp静脉应用抗生素应在皮肤切开前静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给予给予p保证手术时组织中药物浓度保持在高峰保证手术时组织中药物浓度保持在高峰p多数手术单次剂量，手术较长（多数手术单次剂量，手术较长（3h）时补）时补加一个剂量加一个剂量p术后应用二个剂量的抗生素术后应用二个剂量的抗生素OptimizationofAnesthesia麻醉药物选择：

@#@麻醉药物选择：

@#@pp起效快、作用短的挥发性麻醉剂（起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、地氟烷、七氟醚七氟醚）p芬太尼芬太尼p肌松剂肌松剂麻醉方法选择麻醉方法选择区域麻醉技术（周围神经阻断、区域麻醉技术（周围神经阻断、区域麻醉技术（周围神经阻断、区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法硬膜外止痛法），），），），术后继续应用术后继续应用术后继续应用术后继续应用24-72h24-72h24-72h24-72h优点：

@#@优点：

@#@优点：

@#@优点：

@#@改善肺功能改善肺功能改善肺功能改善肺功能减少心血管需求减少心血管需求减少心血管需求减少心血管需求减少肠梗阻减少肠梗阻减少肠梗阻减少肠梗阻更好的止痛更好的止痛更好的止痛更好的止痛减少内分泌与代谢对手术创伤的反映减少内分泌与代谢对手术创伤的反映减少内分泌与代谢对手术创伤的反映减少内分泌与代谢对手术创伤的反映联合硬膜外麻醉联合硬膜外麻醉+术后止痛术后止痛区域麻醉区域麻醉/止痛降低术后并发症止痛降低术后并发症并发症降低（与全麻比较）并发症降低（与全麻比较）肺部感染肺部感染30%呼吸抑制呼吸抑制40%肺栓塞肺栓塞50%心肌梗塞心肌梗塞30%其他栓塞并发症其他栓塞并发症40%肠梗阻肠梗阻2Days失血及需要输血失血及需要输血2030%肾衰肾衰30%脑部并发症脑部并发症Noeffect其他感染并发症其他感染并发症Noeffect硬膜外麻醉对肠运动功能的影响硬膜外麻醉对肠运动功能的影响pp结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较pp术后硬膜外麻醉（布比卡因术后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，吗啡，吗啡0.05ng/ml），），4ml/hpp不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床活动活动pp西沙比利，西沙比利，20mg,magnesia,1g，次，次/12hppDTPA测定肠运动功能测定肠运动功能48h粪便中排泄显影剂分别是粪便中排泄显影剂分别是57%（对照组对照组）、53%（实验组实验组）术后镇痛对疼痛与代谢的影响术后镇痛对疼痛与代谢的影响分组分组术后第术后第1天天术后第术后第2-4天天术后第术后第5-7天天A凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg帕瑞昔布帕瑞昔布40mgivbid无无B凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg帕瑞昔布帕瑞昔布40mgivbid塞来昔布塞来昔布0.2mgpobidC凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg曲马多曲马多0.1mg无无D凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg曲马多曲马多0.1mg塞来昔布塞来昔布0.2mgpobid镇痛方案镇痛方案术中体温维护的重要性术中体温维护的重要性nn低温对机体的影响低温对机体的影响低温对机体的影响低温对机体的影响环境温度过低环境温度过低保温措施不当保温措施不当手术时间手术时间2h2h内脏或伤口暴露内脏或伤口暴露大量输入低温液体或血液大量输入低温液体或血液失血和休克导致组失血和休克导致组织灌注不足和产热不足织灌注不足和产热不足低体温低体温低体温低体温p刺激肾上腺激素和儿茶刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放酚胺类物质的释放p促进机体产生能量以产热促进机体产生能量以产热p加剧氧消耗和机体缺氧加剧氧消耗和机体缺氧p刺激周围血管收缩刺激周围血管收缩,增加增加循环阻力循环阻力,造成组织缺氧造成组织缺氧p影响凝血机制影响凝血机制,导致凝血导致凝血功能障碍功能障碍p诱发心律失常诱发心律失常p切口感染切口感染术中体温的维护术中体温的维护pp复温时增加机体的应邀复温时增加机体的应邀pp影响机体凝血和白细胞功能影响机体凝血和白细胞功能（每降低（每降低11C，功能下降，功能下降10%）p心律失常（室性心动过速、颤房）心律失常（室性心动过速、颤房）pp伤口感染率增加伤口感染率增加2-32-3倍倍低温病人低温病人p需要手术处理比例增加需要手术处理比例增加p损伤控制性剖腹术比例增加损伤控制性剖腹术比例增加p血液制品、血液制品、VIIa因子使用量增加因子使用量增加p死亡率增加死亡率增加预防低温能够