脑缺血侧枝循环治疗_精品文档PPT格式课件下载.ppt

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nn遗憾的是，遗憾的是，侧支循环侧支循环并未能引起研究者们的真正重视，并未能引起研究者们的真正重视，对其病理生理及治疗潜能的认识未随着医学技术的发对其病理生理及治疗潜能的认识未随着医学技术的发展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环的展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环的有效治疗方法与手段。

有效治疗方法与手段。

nn在经历了神经保护研究的失望与溶栓治疗等卒中干预在经历了神经保护研究的失望与溶栓治疗等卒中干预措施的遗憾后，在体循环侧支治疗策略成功的启发下，措施的遗憾后，在体循环侧支治疗策略成功的启发下，人们重又把目光投向了脑侧支循环，这在人们重又把目光投向了脑侧支循环，这在20072007年的国年的国际卒中大会上即可见一斑，这次会议上专门为侧支循际卒中大会上即可见一斑，这次会议上专门为侧支循环设立了三个分会场。

环设立了三个分会场。

二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，根据开放层次大致可分为三级：

根据开放层次大致可分为三级：

一级侧支循环一级侧支循环:

主要由主要由Willis环的血管构成环的血管构成二级侧支循环二级侧支循环:

眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与侧支吻合侧支吻合三级侧支循环三级侧支循环:

通过血管发生和血管生成等方式产生的新通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管生供血血管1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环nWillis环是颅内最重要的侧支环是颅内最重要的侧支代偿途径，它将两侧半球和代偿途径，它将两侧半球和前、后循环联系在一起。

前、后循环联系在一起。

n前交通动脉平衡两侧大脑前前交通动脉平衡两侧大脑前部区域的血液供应。

部区域的血液供应。

n后交通动脉可为前、后循环后交通动脉可为前、后循环提供侧支代偿。

提供侧支代偿。

1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环Willis环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数存在变异存在变异2。

约约50人群的人群的Willis环至少一条动脉缺如或发育不环至少一条动脉缺如或发育不良（很小或未完全发育）良（很小或未完全发育）,这种变异减弱了其侧支代偿这种变异减弱了其侧支代偿能力，导致患者卒中或短暂脑缺血发作风险增加能力，导致患者卒中或短暂脑缺血发作风险增加3。

常见的常见的常见的常见的WillisWillis环解剖变异及比例环解剖变异及比例环解剖变异及比例环解剖变异及比例单侧动脉缺如者图中未特指侧别，也可发生在另一侧单侧动脉缺如者图中未特指侧别，也可发生在另一侧有学者将有学者将Willi环形态分为环形态分为4种类型种类型:

型：

Willis环完整；

环完整；

Willis环前循环完整环前循环完整,后循环不完整；

后循环不完整；

Willis环后循环完整环后循环完整,前循环不完整；

前循环不完整；

Willis环前、后循环均不完整。

环前、后循环均不完整。

据研究统计，常见的据研究统计，常见的Willis环解剖变异及比例如图环解剖变异及比例如图1所示所示2。

但由。

但由于检查手段与研究方法等的不同，各种变异所占比例在不同报道中略有于检查手段与研究方法等的不同，各种变异所占比例在不同报道中略有差异差异1,4,5。

此外，。

此外，Willis环侧支代偿血管可能随需求变化呈现动态行环侧支代偿血管可能随需求变化呈现动态行为（图为（图2），如以前发育不全的节段逐渐延长，或者偶尔某部分退化），如以前发育不全的节段逐渐延长，或者偶尔某部分退化6。

1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环图图图图22MCAMCA狭窄后狭窄后狭窄后狭窄后MRAMRA扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改变扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改变扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改变扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改变床：

女床：

女,62,62岁岁岁岁.有高血压病史有高血压病史有高血压病史有高血压病史1515年。

左下肢麻木无力年。

左下肢麻木无力33天入院，发天入院，发天入院，发天入院，发病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫00级。

脑级。

脑CTCT证实为右额叶梗死，脑证实为右额叶梗死，脑证实为右额叶梗死，脑证实为右额叶梗死，脑MRAMRA显示右显示右显示右显示右ACAACA闭塞，右闭塞，右闭塞，右闭塞，右MCAMCA高度狭窄，高度狭窄，高度狭窄，高度狭窄，A1A1段缺如段缺如段缺如段缺如二级侧支血管二级侧支血管2.1软脑膜血管吻合软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软脑膜动脉软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软脑膜动脉网。

依据管径将软膜血管分为网。

依据管径将软膜血管分为4组：

组：

（1）260280m中央动脉中央动脉

（2）150180m的周围动脉的周围动脉（3）分支刷毛样小动脉分支刷毛样小动脉（4）管径明显减小的另一型皮质小动脉。

管径明显减小的另一型皮质小动脉。

脑皮质血管终末支间亦存在吻合。

软脑膜支吻合有两种主要类型：

（1）大管径的端大管径的端-端吻合，管径端吻合，管径2590m不等；

不等；

（2）小管径的直线型吻合，平均管径小管径的直线型吻合，平均管径10m7。

2.2皮质内血管吻合皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角垂皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角垂直穿入脑皮质而形成，据穿入的深度，将皮质内动脉分为皮直穿入脑皮质而形成，据穿入的深度，将皮质内动脉分为皮质短动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动质短动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动脉，这些动脉在皮质内分布范围各有侧重脉，这些动脉在皮质内分布范围各有侧重8。

有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出皮质内有血管吻合，并且在预防皮质微血管梗死中可能发挥皮质内有血管吻合，并且在预防皮质微血管梗死中可能发挥着重要的作用。

着重要的作用。

2.32.3硬脑膜与软脑膜血管间的吻合硬脑膜与软脑膜血管间的吻合经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供更经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供更多的脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。

多的脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。

脑膜中动脉与脑膜中动脉与ACA,MCA,PCA皮质终末支的吻合皮质终末支的吻合大脑镰前动脉与大脑镰前动脉与ACA的吻合的吻合脑膜后动脉与脑膜后动脉与SCA,PICA间的吻合等。

间的吻合等。

当脑组织供血动脉狭窄或闭塞时，该类吻合可一定当脑组织供血动脉狭窄或闭塞时，该类吻合可一定程度提供吻合支邻近的脑组织血流。

程度提供吻合支邻近的脑组织血流。

2.颅内外血管的吻合颅外代偿可通过相关的肌支及穿支向脑组织提供侧支灌注，主要有：

颈外动脉上颌内动脉分支和面动脉的终末支与眼动脉间的吻合为主，翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉；

枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁”，又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联系；

而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流9。

三级侧支血管三级侧支血管三级侧支血管三级侧支血管:

通过血管发生和血管生成等方式产生的新通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管，依脑动脉狭窄或闭塞的速度、部生供血血管，依脑动脉狭窄或闭塞的速度、部位、年龄、治疗等不同其产生的速度、数量而位、年龄、治疗等不同其产生的速度、数量而不同。

不同。

nn正常情况下，脑两侧及前后循环的血液压力相近，前、后交通动脉仅作正常情况下，脑两侧及前后循环的血液压力相近，前、后交通动脉仅作为具有代偿潜力的血管而存在。

当某局部脑血流量改变，压力平衡遭破为具有代偿潜力的血管而存在。

当某局部脑血流量改变，压力平衡遭破坏，血流可经坏，血流可经WillisWillis环改变流向、重新分配以获得新的平衡。

环改变流向、重新分配以获得新的平衡。

nnWillisWillis环被认为是颈动脉疾病的重要侧支代偿来源。

颈内动脉阻塞患者能环被认为是颈动脉疾病的重要侧支代偿来源。

颈内动脉阻塞患者能通过通过WillisWillis环的前交通动脉和同侧后交通动脉的侧支代偿来维持脑灌注压环的前交通动脉和同侧后交通动脉的侧支代偿来维持脑灌注压、满足代谢需求、满足代谢需求10-1810-18，如，如WillisWillis环完整的比例较高，良好的侧支循环可有环完整的比例较高，良好的侧支循环可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作的危险性。

效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作的危险性。

.1颈内动脉狭窄或闭塞颈内动脉狭窄或闭塞三、病理状态下常见侧支血管的变化三、病理状态下常见侧支血管的变化经经WillisWillis环代偿有环代偿有44种方式：

种方式：

（1）

（1）仅由双侧仅由双侧AA11段及前交通动脉段及前交通动脉代偿；

代偿；

（2）

（2）仅由后交通动脉代偿；

仅由后交通动脉代偿；

（3）（3）由前、后交通动脉共同代偿；

由前、后交通动脉共同代偿；

（4）（4）无代偿。

无代偿。

图5单侧ICA阻塞、对侧ICA狭窄70时同侧Willis环侧支的4种代偿模式。

注：

A1段即为大脑前动脉的A1段nn研究发现研究发现1919，2020，仅血管直径，仅血管直径1mm1mm时才能有效提供颈动脉狭窄时时才能有效提供颈动脉狭窄时的侧支血流，这也是许多学者将图像上直径的侧支血流，这也是许多学者将图像上直径1mm1mm的血管定为侧的血管定为侧支循环存在并开放的原因。

支循环存在并开放的原因。

nn较粗的后交通动脉较粗的后交通动脉（直径直径1mm）1mm）可预防同侧颈内动脉闭塞引起的可预防同侧颈内动脉闭塞引起的分水岭梗死分水岭梗死2121及大脑后动脉或其分支栓塞引起的枕叶梗死及大脑后动脉或其分支栓塞引起的枕叶梗死2222。

nn有学者认为，颈内动脉狭窄或闭塞