胸痛的鉴别诊断与急性冠脉综合征诊治PPT文档格式.ppt

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胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎、肺栓塞、肺癌食管病变：

返流性食道炎、食道癌纵隔：

炎症、脓肿、肿瘤问诊要点发病年龄疼痛部位疼痛性质、程度持续时间、诱因、加重及缓解方式；

伴随症状鉴别要点1.年龄：

40岁:

2.疼痛部位带状分布带状疱疹点状分布肋骨软骨炎胸部正中偏上食道、纵隔心前区、前胸心绞痛胸部两侧胸膜3.胸痛的性质烧灼样疼痛缩窄样（压榨样）疼痛针刺样疼痛闷痛撕裂样疼痛4.持续时间和影响因素

（1）心绞痛：

（2）心肌梗死：

（3）神经官能症：

（4）胸膜炎：

（5）胸壁疾病：

5.伴随症状咳嗽、咳痰、发热呼吸困难：

肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应咯血：

肺栓塞、肺癌休克：

肺栓塞、急性心肌梗死吞咽困难：

返流性食道炎非心源性胸痛特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛隐痛或闷痛胸痛部位胸痛部位疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关口含硝酸甘油在口含硝酸甘油在1010分钟以后才见缓解的发分钟以后才见缓解的发作作食道疾病源性胸痛胸骨后烧灼样疼痛；

多发生于夜间可向颈部、下颌、及后背部放射，部分病人可与进食、体位变动（卧位、弯腰）有关；

硝酸酯类药物和钙拮抗剂不能缓解可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发胸壁源性胸痛常有局部压痛或胸廓活动时加剧近期有异常的躯体/肢体的活动可以局限或弥漫持续较长时间与劳力无关胸痛的危险分层胸痛的危险分层高危心源性疼痛：

高危心源性疼痛：

急性冠脉综合征急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：

高危非心源性疼痛：

主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞张力性气胸张力性气胸低危胸痛:

消化系统疾病：

胃食管反流性病、食管痉消化系统疾病：

胃食管反流性病、食管痉挛、消化性溃疡等挛、消化性溃疡等骨骼肌肉疾病：

肋软骨炎、肌肉疼痛、骨骼肌肉疾病：

肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛、带状疱疹肋间神经痛、带状疱疹精神因素：

恐惧、抑郁、神经官能症、精神因素：

恐惧、抑郁、神经官能症、更年期综合征更年期综合征急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）AcutecoronarysyndromesAcutecoronarysyndromes在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。

生的一组进展性临床综合征。

ACSACS病理生理病理生理-不稳定粥样斑块形成、破裂不稳定粥样斑块形成、破裂稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽（平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质）脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞（修复型修复型）中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞（收缩型收缩型）外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜斑块破裂血小板粘附血小板激活血小板激活血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞动脉引起STEMIACS发病机制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;

82（suplII）:

30-46.ACS的病理生理基础1、血管病变与不稳定斑块的演变

（1）稳定斑块特征：

稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。

（2）不稳定斑块特征：

不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。

当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。

当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主-白色血栓。

当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓-红色血栓，冠脉血流完全中断。

疼痛诱发因素：

疼痛部位、性质；

偶有濒死样恐惧，迫使患者疼痛部位、性质；

偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动立即停止活动持续时间约持续时间约1155分钟，休息或含服硝酸甘油后分钟，休息或含服硝酸甘油后1133分钟内可缓解症状分钟内可缓解症状心电图检查心电图检查心肌酶学心肌酶学心绞痛Acutemyocardialinfarction急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间超过而持久，持续时间超过30min30min，休息或含服硝，休息或含服硝酸甘油不能缓解酸甘油不能缓解常伴有出汗、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸常伴有出汗、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查心电图和酶学检查下列概念哪些正确？

没有症状的心肌梗死患者很少，大多数心肌梗死患者有典型的胸痛症状心肌梗死患者很少有心电图正常的情况CK-MB和/或肌钙蛋白在69小时预测心肌梗死的准确性接近100%这些概念都不准确！

尤需注意以下患者：

女性患者的症状多不典型糖尿病患者的病史不典型老年患者的症状不典型病史：

老年不典型症状随年龄增加，胸痛的发生率下降年龄70岁为75%80岁为50%年龄85为38%警惕不典型的主诉心电图：

不能犯的错误胸痛患者没有进行心电图检查没有对老年患者进行心电图检查，特别是：

晕厥、晕厥前状态、乏力、恶心、呕吐、大汗、呼吸困难没有重复心电图，特别是心电图正常的高危患者没有与以前的心电图比较心电图正常不能除外AMI！

心电图的动态演变相邻的2个或多个ST段抬高对应导联ST段压低病理性Q波与以前的心电图相比动态改变（包括新发生的LBBB）与1020分钟后的心电图相比心肌损伤标记物的检测AACNClinicalIssues2004;

15:

547-5572h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常心肌心肌损伤标志物志物变化特点化特点肌钙蛋白肌钙蛋白II（cTnIcTnI）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTAST）34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常肌红蛋白（肌红蛋白（MbMb）肌钙蛋白肌钙蛋白TT（cTnTcTnT）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）注意不能根据一次、单一的标记物除外AMI随着时间的推移，预测效果增加不能除外不稳定性心绞痛有1/41/3的非AMI性ACS肌钙蛋白升高多次检测比单一检测准确性提高AMI早期标记物很少阳性！

一次阴性不能除外ACS！

重复心肌标志物的检查！

STST段抬高段抬高AMIAMI的危险性评估的危险性评估具有以下任何一项者可被确定为高危患者：

年龄70岁；

前壁心肌梗死；

多部位心肌梗死（指两个部位以上，如下壁+后壁+右室等）；

伴有血流动力学不稳定如低血压，窦性心动过速100次/分，严重室性心律失常，快速心房颤动，肺水肿或心源性休克等；

左，右束支传导阻滞源于AMI；

既往有心肌梗死病史；

合并糖尿病和未控制的高血压。

急性冠脉综合征的治疗一般处理吸氧；

持续心电、血压监测；

建立静脉通路；

除颤仪床旁备用；

充分镇痛：

硝酸甘油、吗啡；

保持大便通畅；

饮食少量多餐，清淡为主；

卧位与活动控制；

健康教育。

AA、抗血小板治疗、抗血小板治疗阿斯匹林第一天予阿斯匹林160-325mg，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用目前主张剂量以75-150mg/d为宜，再高的剂量也不能出现更强的抑制作用，而且阿司匹林的出血危险是呈剂量依赖关系的，剂量越高出血危险越大。

氢氯吡格雷：

是新型ADP受体拮抗剂，口服后起效快不良反应少。

初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。

负荷量300-600mg顿服，2小时可检测到血小板聚集能力减弱，6小时达最大效果，如不给负荷量每日给75mg数日才能达到抑制血小板的效果。

维持量75mg/d。

阿司匹林联用氯吡格雷。

用药时间为12个月血小板糖蛋白GPba受体拮抗剂。

如阿昔单抗、埃替非巴肽、拉米非班和替罗非班。

B、抗凝治疗低分子量肝素：

应用方便不需监测凝血时间出血并发症低CC、抗心肌缺血治疗

（一）抗心肌缺血治疗

（一）1、硝酸酯类：

作用机理：

扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；

禁忌症：

收缩压90mmHg、心率110次/min以及右室梗死的患者C、抗心肌缺血治疗

（二）2、-受体阻滞剂作用机理：

减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。

药物与用法：

初始剂量和剂量调整应个体化。

如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；

目标剂量：

100-200mg/d或静息心率60-70次/min。

受体阻滞剂治疗的禁忌证：

心率60次分钟;

动脉收缩压0.24秒；

严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；

相对禁忌证为：

哮喘病史；

周围血管疾病；

胰岛素依赖性糖尿病。

用药需严密观察，小剂量始用，使用剂量必须个体化。

C、抗心肌缺血治疗（三）3、钙离子拮抗剂作用机理：

扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。

地尔硫卓适应症：

-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。

D、ACEI的应用适应症：

急性心肌梗死或伴有左心功能不全（EF40%）时；

EF50%，无心衰表现，4-6周后停药；

E、他汀类调脂药物应用

（1）作用机理：

降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。

（2）药物与用法：

辛伐他汀（舒降之）20-40mg口服，每晚一次；

或阿托伐他汀20-40mg口服，日一次；

（3）近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药物明显改善预后；

心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。

损心肌，减少梗死面积和保护心功能。

方法：

1.1.溶栓治疗溶栓治疗（thrombolysisthrombolysistherapy）therapy）2.2.介入治疗介入治疗（percutaneouspercutaneouscoronarycoronaryintervention,PCIintervention,PCI）3.3.冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术（CABG）CABG）距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，距症状发作时