腹膜透析患者的容量平衡探讨_精品文档PPT文档格式.ppt

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如期间必须透周开始透析。

如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析析，小剂量半卧位腹膜透析避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作压力的动作减少大容量腹膜透析液留置腹腔减少大容量腹膜透析液留置腹腔腹壁渗漏腹壁渗漏治疗治疗仰卧位透析仰卧位透析减少透析留腹容量和透析量或血透治疗减少透析留腹容量和透析量或血透治疗外科修补外科修补l置管后较早移位多与手术细节掌握置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关不好有关l也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成l迟发移位也发生于感染后大网膜包迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉所致裹、牵拉所致导管功能不良导管功能不良导管移位导管移位机械原因机械原因临床表现临床表现腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止辅助检查：

辅助检查：

X-摄片显示腹膜透析导管移位摄片显示腹膜透析导管移位机械原因机械原因术前保持大便通畅，排空膀胱，术前保持大便通畅，排空膀胱，切口位置不宜过高或过低切口位置不宜过高或过低避开网膜，并将导管末端置于避开网膜，并将导管末端置于盆腔处盆腔处导管引出时皮下隧道方向正确导管引出时皮下隧道方向正确尽量不改变腹膜透析管的自然尽量不改变腹膜透析管的自然方向方向术术前前腹膜透析导管移位腹膜透析导管移位预防预防导管堵塞导管堵塞导管功能不良导管功能不良腹膜透析导管堵塞腹膜透析导管堵塞治疗治疗l生理盐水生理盐水50-60ml50-60ml快速、加压推入导管快速、加压推入导管l尿激酶尿激酶22-3-3万万UU加生理盐水加生理盐水220ml0ml推入腹膜透析导管推入腹膜透析导管中中保留保留4h4h，1-31-3次次l肝素注入透析液肝素注入透析液l轻泻剂，加强活动。

轻泻剂，加强活动。

进液时轻挤压腹透袋进液时轻挤压腹透袋l内科保守治疗无效者可考虑手术处理内科保守治疗无效者可考虑手术处理如网膜较长，适当切除部分网膜如网膜较长，适当切除部分网膜l积极治疗腹膜炎积极治疗腹膜炎机械原因机械原因饮食不当饮食不当水、盐摄入过多水、盐摄入过多高容量血症原因高容量血症原因残余肾功能的下降和丧失残余肾功能的下降和丧失残余肾功能（残余肾功能（RRFRRF）:

是指肾组织受损后尚健存是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。

肾组织的滤过功能和内分泌功能。

GER2ml/min的患者，的患者，RRF与左心室肥大与左心室肥大（LVH）及及ECV也呈明显负相关也呈明显负相关高容量血症原因高容量血症原因腹膜超滤能力下降腹膜超滤能力下降有研究显示，有研究显示，44年以上腹膜透析治疗的患者年以上腹膜透析治疗的患者中，超滤失败的发生率高达中，超滤失败的发生率高达36%36%PDPD超过超过66年的患者中出现超滤衰竭的发生率年的患者中出现超滤衰竭的发生率可高达可高达50%.50%.高容量血症原因高容量血症原因影响患者超滤的因素影响患者超滤的因素腹膜转运类型腹膜转运类型留腹时间留腹时间渗透液浓度渗透液浓度渗透液种类渗透液种类腹膜超滤功能衰竭：

腹膜超滤功能衰竭：

超滤超滤失失败败（ultrafiltrationfailure）或失超滤或失超滤指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和除水分和（或或）毒素等不可逆的情况毒素等不可逆的情况原因：

腹膜纤维化、原因：

腹膜纤维化、腹膜面积减少、腹膜面积减少、水通道蛋白（水通道蛋白（AQPAQP）功能异常、）功能异常、淋巴回流增加等淋巴回流增加等控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策临床表现：

水肿、严重高血压、肺部啰音、体重临床表现：

水肿、严重高血压、肺部啰音、体重增加增加客观指标客观指标干体重判断干体重判断心胸比例（心胸比例（CTRCTR）下腔静脉内径测量（下腔静脉内径测量（IVCIVC）血心钠素（血心钠素（ANPANP）脑钠肽（脑钠肽（BNP）BNP）左心室厚度（左心室厚度（LALA）等。

）等。

PD患者容量状态的评估患者容量状态的评估生物电阻抗分析法（生物电阻抗分析法（BIABIA）:

通过分析不通过分析不同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无创伤态，敏感且无创伤，且具有定量测量的特点，且具有定量测量的特点.BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横断面的大小，断面的大小，水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得所测得机体容量状况存在偏差。

机体容量状况存在偏差。

l患者饮食教育患者饮食教育无高血压，食盐无高血压，食盐5g/d5g/d有高血压，食盐有高血压，食盐3g/d3g/d控制患者水，盐摄入控制患者水，盐摄入控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策l随着随着PDPD时间的延长，残余肾功能逐渐时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能力下降，导致透下降，对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。

析患者对钠水摄入比较敏感。

l留腹时间较短留腹时间较短/高渗透浓度的葡萄糖时，高渗透浓度的葡萄糖时，则对水清除能力较强则对水清除能力较强,对钠清除能力较对钠清除能力较低低。

l使用利尿剂（尿量使用利尿剂（尿量100ml/d100ml/d有推荐速尿有推荐速尿200-1000mg/d200-1000mg/d存在争议存在争议须加大剂量才可产生利尿效果须加大剂量才可产生利尿效果对于尿量少于对于尿量少于100ml/d100ml/d或者残或者残余肾功能丧失的患者，利尿剂几余肾功能丧失的患者，利尿剂几乎没有作用乎没有作用保护残余肾功能保护残余肾功能控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策积极控制原发病积极控制原发病选用选用RAS阻滞剂控制阻滞剂控制PD患者血压、患者血压、避免过多过快超滤避免过多过快超滤防治腹膜炎防治腹膜炎降低血脂降低血脂避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策及时调整透析方案及时调整透析方案腹膜平衡实验腹膜平衡实验（PET）确定患者的腹膜转运类型确定患者的腹膜转运类型选择个体化透析方案选择个体化透析方案20002000年国际年国际PDPD协会推出采用改良的协会推出采用改良的PET:

PET:

即即4.25%4.25%的容量为的容量为2L2L葡萄糖透析葡萄糖透析液留腹液留腹4h4h后引流，如果超滤量后引流，如果超滤量400400mlml作为超滤失败的诊断标准作为超滤失败的诊断标准4h4h超滤量超滤量400ml,4hD/Pc0.80.8原有高转运占原有高转运占10%-10%-避免长时间留腹（避免长时间留腹（日间非卧床日间非卧床腹膜透析）腹膜透析）（DAPD）APDAPD（自动化腹膜透析（自动化腹膜透析）改用改用IcodextrinIcodextrin透析液透析液l发生发生腹腹膜膜炎炎-多为一过性，治疗腹膜炎多为一过性，治疗腹膜炎l长期长期PDPD后出现后出现转血透转血透4h4h超滤量超滤量400ml,4hD/Pc,400ml,4hD/Pc,值值0.50.5有效腹膜表面积减少有效腹膜表面积减少-转血透转血透4h4h超滤量超滤量400ml,0.54hD/Pc400ml,0.54hD/Pc值值0.80.8l机械因素机械因素-导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏l腹腔重吸收过多腹腔重吸收过多-腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织重吸收重吸收增加超滤，如无效，改血液透析增加超滤，如无效，改血液透析l水通水通道道障障碍碍水孔蛋白即超小孔的分子结构，主要存水孔蛋白即超小孔的分子结构，主要存在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。

水在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。

水孔蛋白功能障碍或数量改变，造成超滤失败。

孔蛋白功能障碍或数量改变，造成超滤失败。

换用换用IcodextrinIcodextrin透析液透析液保护腹膜功能保护腹膜功能预防腹膜纤维化预防腹膜纤维化,保护腹膜超滤功能保护腹膜超滤功能控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策l预防腹膜炎预防腹膜炎lACEI,ARBACEI,ARB可减弱因高糖透析液所可减弱因高糖透析液所致的转化生长因子致的转化生长因子增加和细胞