腰椎滑脱和腰椎不稳的处理_精品文档PPT格式课件下载.ppt

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直接压迫马尾神经。

滑滑脱脱椎椎上上关关节节突突前前移移，突突入入上上位位椎椎间间孔孔，致致椎椎间间孔狭窄，压迫神经组织。

孔狭窄，压迫神经组织。

椎椎弓弓峡峡部部损损伤伤后后的的纤纤维维组组织织增增生生亦亦对对周周围围神神经经造造成挤压和刺激。

成挤压和刺激。

椎椎体体前前移移，人人体体正正常常承承重重力力遭遭到到破破坏坏，异异常常应应力力作作用用可可使使腰腰背背肌肌、韧韧带带组组织织、椎椎间间盘盘等等处处于于劳劳损损状态而发生疼痛。

状态而发生疼痛。

椎体前移时，上位椎体的棘突可与下位椎体棘突相接触，有些患者会有假关节形成，腰背伸时引起疼痛。

局部骨支持结构丧失后，纤维环牵拉、磨损和撕裂均可导致慢性腰痛。

症状与体征腰痛腰部后伸及旋转时加重。

后期伴单侧或双侧根性疼痛症状腰部变短，肋缘至髂嵴间距离缩短腰部前凸增加腰骶部棘突压痛影像学检查X线摄片侧位片提示病椎向前滑脱斜位片可见“狗脖子”断裂动力位片MRI有助于确定减压和融合范围椎管造影临床分级（Meyerding分级）度度度度度度度度滑脱进一步发展非手术治疗适用于病史短、症状轻、度以内的滑脱及年龄大、体质差不能耐受手术者。

体息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、治疗骨质疏松、有氧运动和减轻体重手术指征无或有症状，滑脱大于50，处于生长发育期的青少年进行性滑脱者非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者非手术治疗不能缓解疼痛者下肢出现神经症状或马尾压迫综合征腰椎节段性不稳腰椎节段性不稳定义美国骨科医师协会（AAOS）有关腰椎节段性不稳的概念是腰椎间关节在正常负荷情况下，不能保持其生理对和关系，出现异常的活动范围增大及由此引起的一系列临床症状。

不稳是一个动态性概念。

包括空间动态性和时间不稳是一个动态性概念。

包括空间动态性和时间动态性。

动态性。

空间动态性指不稳不是单一体位下椎体的位置失空间动态性指不稳不是单一体位下椎体的位置失常，而是不同体位下相邻椎体间相对位置的变异，常，而是不同体位下相邻椎体间相对位置的变异，超过一定程度即为不稳。

超过一定程度即为不稳。

时间动态性则是指某一脊柱运动单元超过其极限时间动态性则是指某一脊柱运动单元超过其极限运动参数和运动参数和（或或）出现异常活动，经定期随访这些出现异常活动，经定期随访这些指标进行性恶化，此时就可认为该节段处于不稳指标进行性恶化，此时就可认为该节段处于不稳状态。

状态。

正常的腰椎稳定性是由腰椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌肉、腹压等影响。

腰椎运动过程中椎体活动范围取决于椎间盘，而活动方向取决于椎间小关节。

在维持脊柱稳定的所有静力结构中，椎间盘和小关节最为重要，故两者的病变可引起腰椎不稳。

Fujiwara等对70例椎间盘退变和小关节骨关节炎患者行功能位摄片，结果显示：

屈曲位下的成角不稳定与小关节骨关节炎呈负屈曲位下的成角不稳定与小关节骨关节炎呈负相关相关前向不稳与椎间盘退变和小关节骨关节炎呈正前向不稳与椎间盘退变和小关节骨关节炎呈正相关相关矢状面的旋转不稳及后向不稳与椎间盘退变和矢状面的旋转不稳及后向不稳与椎间盘退变和小关节炎无关。

小关节炎无关。

一般认为，椎间盘退变所致不稳存在一个活动度逐渐增大，继而减小的过程。

椎间隙高度减低和骨赘形成是再稳定的标志。

症状腰部酸胀、无力，久站后有“折断”感不愿长久站立及携带重物，以减轻腰部负荷有根性刺激症状但平卧后明显减轻在腰部屈伸活动中突然发生腰部“受阻”感，或轻微活动即引起突然的下腰痛。

影像学诊断目前临床上多采用Frymoye动态屈伸位X线检查，与临近的椎间隙相比成角超过15,或位移超过3mm即可确定不稳的诊断。

White通过对体外腰椎运动范围的生物力学测试及文献复习，认为静态侧位X线片椎体水平位移4.5mm或相邻椎体矢状位成角22为腰椎不稳。

并认为在动态侧位X线片相邻椎体矢状位成角15（L1-2L2-3L3-4）、L4-520、L5S125为腰椎不稳，此标准目前为多数学者采用。

手术间隙高度的降低并不意味着腰腿痛的出现，也不一定造成局部结构的不稳。

腰椎与人体其它部位一样，存在着较强的代偿和修复过程，在髓核摘除术后局部组织在愈合过程中很可能又重新建立了新的稳定关系，维持了正常的生理功能。

非手术治疗卧床休息药物治疗腰背肌锻炼理疗激素封闭腰围保护手术适应症适应症：

经过保守治疗无效或效果不显著经过保守治疗无效或效果不显著患者症状进行性加重患者症状进行性加重影响到日常生活或出现神经功能缺失影响到日常生活或出现神经功能缺失腰椎动力不稳手术治疗包括术中减压、弹性固定或植骨融合、传统的刚性固定。

手术治疗手术治疗手术原则减压复位融合稳定脊柱间歇性跛行和下肢无力与椎管狭窄和节段性不稳有关神经性麻痛与侧隐窝狭窄、神经根压迫有关顽固性的腰背痛与节段的失稳有关故术前应准确判断引起症状的原因一、减压减压是解除症状的主要手段。

减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外还有利于滑脱复位。

轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议。

对于重度滑脱多数作者主张神经减压以缓解症状。

减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝。

有椎管狭窄症状者需行椎管成形术二、复位滑脱复位的优点防防止止畸形进一步发展畸形进一步发展增加融合率增加融合率恢复人体正常姿势和缓解神经症状恢复人体正常姿势和缓解神经症状手术中应当在充分减压的基础上进行复位许多人仍然用复位率来评定手术效果但必须认识到在手术中除了要争取最大限度复位外，恢复椎间隙的高度和纠正腰椎侧凸同样重要三、内固定内固定不但有助于防止畸形进展，提高早、中期临床疗效，还能增加椎管融合率。

椎弓根钉可达到三柱固定可进行撑开、提拉复位其抗旋转、剪切性能很强。

自Roy-Camillc30年前发明椎弓根螺钉以来，椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。

Jager等对退变性疾病行单一节段后外侧融合，结果显示应用固定组与未用固定组的疗效无显著差异。

一般认为，器械固定应用于有复杂畸形或明显不稳的患者，对精神状态稳定患者效果较好，对椎间盘源性下腰痛及前次手术失败患者的效果不肯定。

弹性固定手术弹性内固定系统（softstabilization,non-fu-sionsystem,dynamicstabilizationdevice）是一种与脊柱整体刚性相近的动态内固定系统，能够分担脊柱异常应力，保证脊柱正常生理活动，并限制脊柱异常活动。

DynesysDynesys系统系统（动态中和系统，动态中和系统，dynamicneutralizationdynamicneutralizationsystem）system）是广为关注的弹性是广为关注的弹性内固定系统，它是一个椎弓内固定系统，它是一个椎弓根螺钉系统，其组成包括椎根螺钉系统，其组成包括椎弓根螺钉及连接椎弓根螺钉、弓根螺钉及连接椎弓根螺钉、限制任一平面脊柱运动的弹限制任一平面脊柱运动的弹性合成纤维。

该系统可同时性合成纤维。

该系统可同时降低屈曲及伸展位活动，并降低屈曲及伸展位活动，并在一定程度上降低椎间盘负在一定程度上降低椎间盘负荷。

荷。

Mulholland等介绍了一种新的弹性内固定系统（已开始体外实验），它包括一个邻近运动轴的支架（fulcrum）和一个位于后方的弹性韧带结构，可最大限度地降低椎间盘负荷，同时允许该节段在一定范围内运动，以保证患者在不同姿势下都能够维持矢状面平衡。

弹性固定系统还能够在维持正常活动范围的同时，弹性固定系统还能够在维持正常活动范围的同时，通过在相应运动节段内减低椎间盘负荷，为椎间通过在相应运动节段内减低椎间盘负荷，为椎间盘及其他软组织的恢复提供一个良好的环境，并盘及其他软组织的恢复提供一个良好的环境，并能够延缓小关节退变的发生。

能够延缓小关节退变的发生。

弹性内固定系统要提供整个生存期内的稳定，不弹性内固定系统要提供整个生存期内的稳定，不但要保证固定节段正常的活动范围，同时还要提但要保证固定节段正常的活动范围，同时还要提供与骨组织的牢固结合。

任何内植物与脊柱的运供与骨组织的牢固结合。

任何内植物与脊柱的运动失调都会导致内植物松动。

动失调都会导致内植物松动。

四、融合关于融合术是否需要包含邻近退变节段的问题，Throckmorton等回顾性研究证实，融合与一个退变节段邻近时并未对该节段及临床效果产生不良影响。

Kuroki等远期回顾性研究35例（37节段）患者，发现后外侧融合术很少发生未融合节段的不稳定。

按手术入路分为前路和后路融合术按植骨部位分为椎体间融合、椎板植骨融合、侧后方植骨融合术1、后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。

1911年由Albee和Hibb首创,目前因其假关节发生率高而较少采用。

2、椎体间融合术可经前路（ALIF）、后路（PLIF）、经椎间孔入路（TLIF）和腹腔镜进行。

优点：

由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，故由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳椎体间接触面积大，提供了较为理想的植骨床，椎体间接触面积大，提供了较为理想的植骨床，植骨融合率较高植骨融合率较高可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，有利于神经可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，有利于神经根减压根减压。

前路椎间融合术（ALIF）前路乎术可恢复椎间盘的高度，且不损伤椎旁组织结构，避免了椎旁肌失神经支配的并发症。

但因其可能发生影响男性性功能的并发症，故较少被采用。

后路椎间植骨融合术（PLIF）PLIF除了大部分髓核及纤维环结构，而这可能是疼痛的根源。

PLIF重建椎间隙的高度，减轻了纤维环的应力。

坚固的椎间植骨融合可完全消除节段性不稳。

经椎间孔入路椎体间融合术（TLIF）优点：

对椎管内干扰小，避免术后椎管内瘫痕形成对椎管内干扰小，避免术后椎管内瘫痕形成可避免硬膜神经根损伤或过度牵拉马尾、神经可避免硬膜神经根损伤或过度牵拉马尾、神经根引起的下肢麻木无力根引起的下肢麻木无力不破坏脊柱后柱结构，保持脊柱稳定性不破坏脊柱后柱结构，保持脊柱稳定性避开了椎管内静脉丛，减少手术出血避开了椎管内静脉丛，减少手术出血TLIF可用于不需要椎管减压的患者以及曾做过手术、椎管内严重粘连的患者3、横突间植骨融合一般若患者仅为动力性不稳，行横突间植骨即可如果有峡部裂且有滑移，最好行椎间植骨。

融合材料椎椎体体间间融融合合可可以以选选用用的的材材料料除除了了传传统统的的自自体体、异异体体骨骨块块外，还有各种外，还