脑梗死静脉溶栓后如何管理_精品文档PPT文档格式.ppt
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早期再灌注！
一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价4再通再通再灌注再灌注血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注。
如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在再灌注。
如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况即为即为无复流现象无复流现象。
近段血管完全再通而远端组织灌注。
近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血。
不良时特别容易发生脑出血。
缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。
如果有充缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。
如果有充分的侧支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好分的侧支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好的血液灌注，不会有脑组织的损伤。
的血液灌注，不会有脑组织的损伤。
一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价5血管再通血管再通组织再灌注组织再灌注再灌注损伤再灌注损伤并发症并发症临床效果临床效果溶栓效果的评价方面溶栓效果的评价方面一、静脉溶栓治疗的效果评价一、静脉溶栓治疗的效果评价6血管再通评估的检查手段：
血管再通评估的检查手段：
MRAMRA、DSADSA、CTACTA、TCDTCD一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后7T2WIDWIADCPWI溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后再灌注评估的检查手段：
再灌注评估的检查手段：
MRIMRI（于治疗后（于治疗后4-8h4-8h评评估）、全脑血管造影估）、全脑血管造影一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价8影响再灌注的因素：
影响再灌注的因素：
受血管再通、脑受血管再通、脑灌注压、血液流变学、侧支循环情况、灌注压、血液流变学、侧支循环情况、血压、血糖、温度的影响。
血压、血糖、温度的影响。
再灌注提示临床疗效，独立于血管再再灌注提示临床疗效，独立于血管再通；
血管再通所产生的临床作用是通通；
血管再通所产生的临床作用是通过再灌注实现的。
过再灌注实现的。
一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价9血管再通后的风险评估：
血管再通后的风险评估：
脑出血脑出血多于溶栓后多于溶栓后24h-36h内发生，是溶栓后死亡内发生，是溶栓后死亡的主要原因之一。
的主要原因之一。
分类：
（1）脑出血的临床分类）脑出血的临床分类
（2）脑出血的影像学分类）脑出血的影像学分类一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价临床症状评价：
临床症状评价：
意识、认知、局灶性神经损伤症状体征等临意识、认知、局灶性神经损伤症状体征等临床表现及各种量表床表现及各种量表1011、治疗前的常规检查：
、治疗前的常规检查：
血常规、血糖、心电图、凝血功能（血常规、血糖、心电图、凝血功能（PTPT、APTTAPTT、INRINR、FIBFIB）22、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：
、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：
测血压：
q15minq15min2h2h，其后，其后q30minq30min6h6h，其后，其后60min60min16h16h静脉溶栓后维持血压低于静脉溶栓后维持血压低于181855/1/11010mmHgmmHg；
动脉溶栓后维持血压；
动脉溶栓后维持血压低于低于181800/1/10505mmHgmmHg。
测脉搏和呼吸：
q1hq1h12h12h，其后，其后q2hq2h12h12h；
其后据病情定；
其后据病情定NIHSSNIHSS评分：
治疗前；
治疗后评分：
治疗后q1hq1h6h6h，其后，其后q3hq3h72h72h；
BathelBathel指数、改良指数、改良RankinRankin量表：
治疗后量表：
治疗后1414、3030、9090天。
天。
二、病情的观察、评估及用药注意事项二、病情的观察、评估及用药注意事项
（一）对病情的监测与评估
（一）对病情的监测与评估1133、下床活动问题：
用药后严格卧床、下床活动问题：
用药后严格卧床2424小时，其后再评价。
小时，其后再评价。
44、复查、复查CTCT时机：
如果病情出现恶化应及时复查时机：
如果病情出现恶化应及时复查CTCT，如果，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用停止使用rtrt-PA-PA，即刻，即刻CTCT检查。
其余在发病后检查。
其余在发病后24h24h复查复查CTCT。
55、过敏反应观察：
用药后、过敏反应观察：
用药后4545分钟时检查舌和唇以判定有分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。
给予抗组织胺药物和糖皮质激素。
二、病情的观察、评估及用药注意事项二、病情的观察、评估及用药注意事项1266、rt-PArt-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：
输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：
过敏反应过敏反应,显著的低血压显著的低血压/舌源性肿胀舌源性肿胀；
神经功能恶化：
意识水平下降（意识水平下降（GCSGCS眼眼/运动项评分下降运动项评分下降22分）分）病情加重（病情加重（NIHSSNIHSS评分增加评分增加44分分）血压升高血压升高185/110mmHg185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化；
，持续存在或伴随神经功能恶化；
严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。
二、病情的观察、评估及用药注意事项二、病情的观察、评估及用药注意事项1377、神经功能恶化的处理：
、神经功能恶化的处理：
评价新发的神经功能缺损评价新发的神经功能缺损安排急诊安排急诊CTCT急查凝血急查凝血系列，系列，必要时可由血液实验室检查血小板必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标功能等特殊指标根据检查结果进行相应处理根据检查结果进行相应处理二、病情的观察、评估及用药注意事项二、病情的观察、评估及用药注意事项1411、合并用药：
、合并用药：
治疗后治疗后2424小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。
小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。
2424小时后复查小时后复查CTCT显示无出血，可以开始使用抗血小显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素。
板药物和（或）低分子肝素。
阿司匹林：
溶栓后溶栓后2424小时，口服阿司匹林小时，口服阿司匹林200-200-325mg/d325mg/d1010天，维持量天，维持量75-120mg75-120mg（继发脑或全身大出血（继发脑或全身大出血者停用）。
轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止者停用）。
轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止11周后继续周后继续给予维持量。
不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷给予维持量。
不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d75mg/d。
二、病情的观察、评估及用药注意事项二、病情的观察、评估及用药注意事项
（二）用药注意事项
（二）用药注意事项：
1522、不可合并使用的药物：
、不可合并使用的药物：
普通肝素等其他抗凝剂普通肝素等其他抗凝剂其他溶栓制剂其他溶栓制剂蛇毒等降纤制剂蛇毒等降纤制剂二、病情的观察、评估及用药注意事项二、病情的观察、评估及用药注意事项
（二）用药注意事项
（二）用药注意事项：
16三、后续其他治疗及溶栓并发症的处理三、后续其他治疗及溶栓并发症的处理治疗原则治疗原则一般治疗：
控制血压、血糖、体温等对症支持治疗一般治疗：
控制血压、血糖、体温等对症支持治疗预防其他脑血管病常见合并症。
预防其他脑血管病常见合并症。
抗凝抗凝抗栓抗栓改善脑循环、促进神经功能等改善脑循环、促进神经功能等溶栓并发症的预防及处理溶栓并发症的预防及处理脑保护脑保护心理治疗心理治疗早期康复治疗早期康复治疗17
（一）溶栓并发症的预防和处理措施
（一）溶栓并发症的预防和处理措施1、颅内出血、颅内出血2、血管再闭塞、血管再闭塞3、缺血再灌注损伤、缺血再灌注损伤1811、特点、特点（11）发生率约为）发生率约为6.4%-19.8%6.4%-19.8%；
（22）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%50%；
（33）多发生在梗死的中心区；
）多发生在梗死的中心区；
（44）有症状的出血通常发生在溶栓后的）有症状的出血通常发生在溶栓后的24-36h24-36h内；
内；
（55）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。
）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。
（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施
（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施颅内出血颅内出血19（11）年龄：
年龄：
每增加每增加1010岁，出血率提高岁，出血率提高1.3%1.3%，可能与老年患者的微血，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。
管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。
（22）给药时间给药时间：
严格在时间窗内应用严格在时间窗内应用rt-PArt-PA的出血发生率低于的出血发生率低于10%10%。
（33）溶栓药的类型及剂量：
溶栓药的类型及剂量：
剂量越大，越容易发生继发性脑出血。
rt-PArt-PA引起颅内出血似乎高于尿激酶。
目前认为，当引起颅内出血似乎高于尿激酶。
目前认为，当t-PAt-PA剂量小于剂量小于0.95mg/kg0.95mg/kg时并发严重脑实质性脑出血的危险性较低。
时并发严重脑实质性脑出血的危险性较低。
（44）溶栓时合并用药：
溶栓时合并用药：
肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的溶栓治疗的24h24h内应用肝素和阿司匹林。
内应用肝素和阿司匹林。
（55）CTCT早期梗死表现：
早期梗死表现：
早期早期CTCT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。
大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并后果不良的相关因素。
大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。
因此，对且会使致死性颅内出血增加。
因此，对CTCT早期有梗死征象者不推荐早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。
溶栓治疗。
22、颅内出血的危险因素、颅内出血的危险因素
（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施
（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施20（66）脑梗死的严重程度：
脑梗死的严重程度：
许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关性出血中的重要性。
在性出血中的重要性。
在NINDSNINDS实验中实验中NIHSSNIHSS评分评分2020分的患者其出血的概分的患者其出血的概率是率是NIHSSNIHSS评分评分55分患者的分患
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