胸部疾病患者的护理PPT格式课件下载.ppt

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纵膈内有心脏和心包、大血管、食管和气管等。

两侧胸膜腔压力的平衡是纵膈位置恒定居中的根本保证。

第二节第二节胸壁损伤患者的护理胸壁损伤患者的护理胸部损伤依据损伤后胸膜腔是否与外界相通分为闭合性和开放性损伤。

闭合性损伤多由挤压、冲撞或钝器打击胸部所致，可导致气胸、血胸，甚至心脏挫伤、裂伤、心包腔内出血等。

开放性损伤多由于利器损害、火器、弹片穿破胸壁所致，可导致气胸、血胸，甚至出现呼吸和循环功能衰竭危及生命。

一、肋骨骨折肋骨骨折在胸部损伤中最常见，可分为单根和多根多处骨折。

肋骨骨折以第47肋骨骨折多见。

【病因】1.暴力导致直接暴力施压于胸部，可使受力部位的肋骨向内弯曲而折断，骨折断端还可能刺破壁胸膜和肺脏，引发气胸或血胸；

间接暴力前后若挤压胸部，常使肋骨中段向外弯曲而折断。

2.病理因素多见于恶性肿瘤发生肋骨转移或严重骨质疏松者。

【病理生理】单根或数根肋骨单处骨折，若上、下仍有完整的肋骨支撑胸廓，对呼吸功能的影响不大；

但若尖锐的肋骨断端向内移位，刺破壁胸膜，血管或肺组织，可产生气胸、血胸、血气胸、皮下气肿等；

若刺破肋间血管，尤其是刺破动脉，可引起大量出血，致病情迅速恶化。

多根多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动；

吸气时，软化区的胸壁内陷；

呼气时，该区胸壁向外膨出。

如果软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可使纵膈左右扑动，影响呼吸道的换气和静脉血液回流，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发生呼吸和循环衰竭。

【临床表现】1.症状骨折部位疼痛，咳嗽、深呼吸或体位变动时加剧，多根多处肋骨骨折者有气促、呼吸困难、发绀、休克等。

2.体征受伤处胸壁有肿胀，局部压痛，挤压胸廓时疼痛加重，有时可触及骨擦感；

多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可有反常呼吸运动，皮下气肿。

【辅助检查】胸部X线检查可见肋骨骨折断裂线、骨折部位、断端错位等，还可显示有无气胸、血胸的存在。

【治疗原则】1.闭合性单根单处肋骨骨折此种类型骨折治疗的重点是止痛、胸壁固定和预防并发症。

可用药物或肋间神经阻滞镇痛。

用多头带或胶布的固定胸部，胶布的固定方法是：

由下向上，后起自健侧脊柱旁，前方越过胸骨，行叠瓦式固定。

2.闭合性多根多处肋骨骨折此种类型骨折治疗的重点是控制反常呼吸运动，及早采取包扎固定法或牵引固定法消除反常呼吸。

保持呼吸道通畅：

不能有效排痰或呼吸衰竭者，应实施气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸。

3.开放性多根多处肋骨骨折此种类型骨折治疗的重点是应争取尽早施行彻底清创，骨折断端用不锈钢丝行内固定术，应用抗生素防治感染。

【护理问题】1.疼痛与胸部创伤、肋骨骨折有关。

2.气体交换受损与胸部疼痛、多根多处肋骨骨折导致反常呼吸有关。

3.潜在并发症包括呼吸困难、窒息、休克、感染等。

重点提示多根多处肋骨骨折的急救处理是及早加压包扎固定胸壁，限制反常呼吸。

【护理措施】1.维持有效气体的交换

（1）现场急救：

采取紧急措施处理危及生命损伤。

出现反常呼吸者，可用厚棉垫加压包扎以减轻或消除患侧胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。

（2）清理呼吸道分泌物：

鼓励患者咳出分泌物和痰液，对气管插管或切开的患者，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理。

（3）密切观察生命体征：

观察意识、胸部活动情况，有无气促、发绀、呼吸困难等，若有异常及时报告医师并协助处理。

2.减轻疼痛遵医嘱行胸带或宽胶布条固定，使用宽胶布固定时必须由下而上做叠瓦式固定。

应用镇痛、镇静剂或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭；

教会患者有效咳嗽，咳痰时应用双手固定患侧胸壁以减轻疼痛。

3.预防感染密切观察体温；

遵医嘱给予抗生素；

鼓励并协助患者有效咳痰；

，对开放性损伤者，保持伤口敷料清洁干燥和引流管通畅。

【健康教育】1.注意安全，防止意外事故的发生。

2.肋骨骨折应在3个月后复查胸部X线检查，以便了解骨折愈合情况。

3.合理休息，加强营养，促进恢复。

二、损伤性气胸胸膜腔内积气称为气胸。

在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折，气胸是由利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。

气胸一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。

【病因病理】1.闭合性气胸多为肋骨骨折刺破肺脏，也见于胸壁穿透伤。

因伤口较小，空气进入后伤口又闭合，不再有气体进入胸膜腔，气胸稳定。

2.开放性气胸是由刀刃、锐器或火器、弹片造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界直接相通，空气可随呼吸运动而自由出入胸膜腔。

胸膜腔内压力接近大气压，伤侧肺完全萎陷，纵膈向健侧移位，出现纵隔扑动，影响静脉回心血流，而造成严重的循环功能障碍。

开放性气胸的纵隔扑动3.张力性气胸（高压性气胸）常见于较大肺泡的破裂或较大、较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体只能进不能出，致使伤侧胸膜腔内压力不断升高，高于大气压，使伤侧肺严重萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生严重的呼吸和循环功能障碍。

高于大气压的胸膜腔内高压气体，可被挤入纵隔并扩散至皮下组织，而形成皮下气肿。

【临床表现】1.闭合性气胸胸膜腔内少量积气，肺萎缩在30%以下者，可无自觉症状。

大量气胸者（肺萎缩在50%以上），可出现胸痛、胸闷、气促、发绀等症状；

检查见患侧胸廓膨隆，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

2.开放性气胸开放性气胸表现有明显的呼吸困难、发绀，重者伴有休克症状。

胸壁伤口因空气进出而随呼吸发出“嘶嘶”声，胸部和皮下可触及有捻发感，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低或消失。

3.张力性气胸张力性气胸表现为严重的呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍，严重者可发生休克。

伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸活动度减小；

皮下气肿明显；

叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。

【辅助检查】主要为胸部X线检查，可显示不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气。

开放性气胸这可见气管和心脏等纵隔内器官向健侧明显移位；

张力性气胸者患侧胸膜腔大量积气、肺萎缩，气管和心脏偏移至健侧。

【治疗原则】1.闭合性气胸少量积气的闭合性气胸者无需治疗，约12周可自行吸收。

积气量大者，需进行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术，以促使肺及早复张，并应用抗生素预防感染。

重点提示胸膜腔负压是完成呼吸功能的重要保证，张力性气胸损坏了这种机制，严重影响患者的呼吸功能，如得不到及时的处理，会导致迅速死亡。

2.开放性气胸紧急封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸。

同时可采取吸氧、补充血容量，清创、缝合胸壁伤口、胸膜腔闭式引流，应用抗生素预防感染等治疗措施。

对疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血者，可剖胸探查。

3.张力性气胸应立即排气减压，可用粗针头在患侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔排气减压，并外接单向排气活瓣装置；

必要时行胸膜腔闭式引流；

若胸膜腔引流管内持续不断溢出大量气体，呼吸困难未改善，立即行剖胸探查，并用抗生素防治感染。

【护理问题】1.气体交换受损与疼痛、胸部损伤、肺萎陷有关。

2.疼痛与组织损伤有关。

3.潜在并发症包括肺部或胸腔感染。

【护理措施】1.维持有效气体交换

（1）现场急救：

胸部损伤患者若出现危及生命的征象时，护士应协助医生实施急救。

（2）维持呼吸功能：

对反常呼吸者，应立即用加厚敷料加压包扎受伤部位；

对开放性气胸者，应立即用凡士林纱布加厚敷料封闭胸壁伤口；

张力性气胸可用粗针头在患侧锁骨中线第2肋间处刺入胸膜腔，排气减压。

病情稳定者取半坐卧位，以利呼吸。

鼓励患者有效咳嗽、排痰；

痰液黏稠者，应予以超声雾化，以稀释痰液并促使其排出。

注意观察患者有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状。

2.减轻疼痛与不适在咳嗽、咳痰时，协助或指导患者用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。

遵医嘱给予止痛剂。

3.预防肺部和胸腔感染

（1）定时测量体温，如有异常，及时通知医师处理。

（2）保持胸腔闭式引流通畅，避免引流管受压、扭曲。

（3）保持胸壁伤口敷料清洁、干燥，注意无菌操作。

（4）协助翻身、拍背、咳嗽、咳痰，指导其做深呼吸运动，促进肺扩张，减少并发症。

对气管插管或气管切开者，做好呼吸道护理。

（5）应遵医嘱使用抗生素。

4.胸膜腔闭式引流的护理

（1）目的：

引流胸膜腔内渗液、血液及气体。

重建胸膜腔内负压，维持纵膈的正常位置。

促进肺的膨胀。

（2）适应症：

外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后的引流。

（3）置管位置：

积气：

患侧锁骨中线第2肋间置管引流。

积液：

患侧腋中线和腋后线之间第68肋间插管引流。

脓胸：

常选择脓液积聚的最低点（胸片或B超定位）置管引流。

（4）引流装置：

传统的胸膜腔闭式引流装置有三种：

单瓶、双瓶或三瓶。

目前临床广泛应用的是一次性使用的胸膜腔闭式引流装置。

胸膜腔闭式引流术一次性胸膜腔闭式引流瓶（5）护理要点：

保持管道的密闭和无菌:

使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进人胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

体位:

胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，利于呼吸和引流。

鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

维持引流通畅:

闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。

任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染。

定时挤压引流管，3060分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。

挤压方法为:

用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。

检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。

正常水柱上下波动46cm。

如水柱无波动，病人出现胸闷、气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。

妥善固定:

运送病人时要双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于引流处60cm，保持密封。

观察记录:

观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。

手术后一般情况下引流量应小于80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。

若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较黏稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。

导管滑脱处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。

如引流管连接处脱落或引流瓶损坏,立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

拔管指征:

4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24小时引流液少于50ml，脓液少于lml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。

方法:

嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封。

拔管后观察:

病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等k状。

【健康教育】1.宣教气胸的急救方法。

2.讲解半坐位和胸腔引流的意义和注意事项，以取得合作。

3.指导练