胸科手术麻醉PPT格式课件下载.ppt

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第十七章胸科手术的麻醉首页退出胸科手术的麻醉AnesthesiaforThoracicSurgery哈尔滨医科大学附属哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科第二医院麻醉科张瑞芹张瑞芹第十七章胸科手术的麻醉首页退出胸部手术的部位胸部手术的部位呼吸循环消化肺纵隔胸壁心脏胸内大血管食管第十七章胸科手术的麻醉首页退出第一节第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响第十七章胸科手术的麻醉首页退出一剖胸和侧卧位对呼吸的影响肺萎陷肺萎陷lungcollapselungcollapse由于大气压力的作用空气进入该侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该肺部分萎缩，致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的百分之五十左右反常呼吸反常呼吸paradoxicalrespirationsparadoxicalrespirations剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸”纵隔摆动纵隔摆动mediastinalmediastinalshiftshift大气压力除使开胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧，造成纵隔位移在吸气时健侧的负压增大，纵隔移向健侧；@#@在呼吸时健侧肺内压力为正压，胸内压的负压值也减小，纵隔又推向剖胸侧。

@#@如此左右来回摆动称为“纵隔摆动”第十七章胸科手术的麻醉首页退出开胸后肺萎陷开胸后肺萎陷第十七章胸科手术的麻醉首页退出反常呼吸与纵隔摆动第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出specialconsiderationlateraldecubituspositionopenpneumothoraxone-lungventilation第十七章胸科手术的麻醉首页退出PHYSIOLOGICALCONSIDERATIONSDURINGTHORACICANESTHESIAThoracicsurgeryrequiresspecialconsiderationlateraldecubituspositionopeningthechestthefrequentneedforone-lungventilation.第十七章胸科手术的麻醉首页退出开胸对循环的影响主要表现心排出量降低、心律失常其原因为：

@#@b.剖胸侧肺的萎缩使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量a.剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量c.纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上下腔静脉随心脏的摆动而来回扭曲第十七章胸科手术的麻醉首页退出nbloodflowtothenonventilatedlungisdecreasedbyhypoxicpulmonaryvasoconstriction（HPV）andpossiblysurgicalcompressionoftheupperlungHPV第十七章胸科手术的麻醉首页退出FactorsinhibitHPVveryhighorverylowpulmonaryarterypressureshypocapniahighorverylowmixedvenousPO2vasodilatorssuchasnitroglycerin,nitroprusside,-adrenergicagonists（includingdobutamineandsalbutamol）,andcalciumchannelblockerspulmonaryinfectioninhalationanesthetics第十七章胸科手术的麻醉首页退出二侧卧位对呼吸生理的影响仰卧使血流分布左肺45%右肺55%第十七章胸科手术的麻醉首页退出右肺血量总血量左肺血量总血量45%55%左侧卧位时右肺血量总血量左肺血量总血量55%45%右侧卧位时平均为60%第十七章胸科手术的麻醉首页退出n由坐位至仰卧位时，膈肌向胸腔由坐位至仰卧位时，膈肌向胸腔移移44cm（FRCcm（FRC下降下降0.80.8L）L）n侧卧位时膈肌向胸腔推移下侧侧卧位时膈肌向胸腔推移下侧上侧上侧n全麻下全麻下FRCFRC进一步减少进一步减少0.40.4LL第十七章胸科手术的麻醉首页退出直立位时肺尖与肺底部肺泡直立位时肺尖与肺底部肺泡容积与血流的关系容积与血流的关系第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出侧卧、肌松控制呼吸、双侧肺通气侧卧、肌松控制呼吸、双侧肺通气第十七章胸科手术的麻醉首页退出第二节第二节麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备肺部疾病大体可以分为两类：

@#@气道阻塞性疾病，以呼吸气流速率异常为特点，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病，以肺顺应性下降为特征，肺容量减少，如各种原因引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者第十七章胸科手术的麻醉首页退出一麻醉前的评估

（一）一般情况评估吸烟年龄超过60肥胖手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素第十七章胸科手术的麻醉首页退出吸烟吸烟n碳氧血红蛋白（碳氧血红蛋白（CO-CO-HbHb）增加增加n气道易激性增加气道易激性增加n气道分泌物增加气道分泌物增加n肺部并发症高肺部并发症高3-43-4倍倍第十七章胸科手术的麻醉首页退出老年老年nFEVFEV11下降下降nPaOPaO22下降下降nFRCFRC及闭合气量增大及闭合气量增大n保护性咳嗽反射下降保护性咳嗽反射下降n肺部并发症增加肺部并发症增加第十七章胸科手术的麻醉首页退出

（二）临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘，其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难第十七章胸科手术的麻醉首页退出体格检查体格检查n一般状况：

@#@营养一般状况：

@#@营养n气管：

@#@受压、移位气管：

@#@受压、移位n心脏：

@#@有无心脏扩大及心肌缺血心脏：

@#@有无心脏扩大及心肌缺血n肺功能肺功能n其他：

@#@其他：

@#@XX线、支气管造影、线、支气管造影、CTCT、MRIMRI第十七章胸科手术的麻醉首页退出动脉血气分析nPaO2肺的氧合情况肺的氧合情况nPaCO2肺的通气功能肺的通气功能nA-aA-aDO2肺的换气功能肺的换气功能第十七章胸科手术的麻醉首页退出呼吸系疾病肺功能测定指标呼吸系疾病肺功能测定指标第十七章胸科手术的麻醉首页退出肺功能测定与手术危险性评估肺功能测定与手术危险性评估第十七章胸科手术的麻醉首页退出二、术前准备二、术前准备n停止吸烟停止吸烟n控制气道感染，尽量减少痰量n保持气道通畅，防治支气管痉挛n锻炼呼吸功能n低浓度氧吸入n对并存的心血管方面情况的处理第十七章胸科手术的麻醉首页退出第三节第三节胸科手术麻醉的特点与处理胸科手术麻醉的特点与处理一胸科手术麻醉的基本要求二单肺通气第十七章胸科手术的麻醉首页退出胸科手术麻醉的基本要求胸科手术麻醉的基本要求消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸避免肺内物质的扩散避免肺内物质的扩散保持保持PPaaOO22和和PaCOPaCO22于基本正常水平于基本正常水平减轻循环障碍减轻循环障碍保持体热保持体热第十七章胸科手术的麻醉首页退出消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸，循环功能麻醉偏浅或手术操作刺激相对强烈病人有自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻力成正比应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度及管理好呼吸第十七章胸科手术的麻醉首页退出避免肺内物质的扩散避免肺内物质的扩散避免肺内物质扩散的避免肺内物质扩散的是：

@#@凡能吸除的物质必须吸除是：

@#@凡能吸除的物质必须吸除干净干净,不能吸除者则利用体位不能吸除者则利用体位或分离、堵塞等办法使其不致或分离、堵塞等办法使其不致扩散扩散原则原则第十七章胸科手术的麻醉首页退出进行呼吸道内吸引时应注意进行呼吸道内吸引时应注意如麻醉偏浅如麻醉偏浅,应适当加深麻醉应适当加深麻醉每次吸引的时间一般在成人不宜超过每次吸引的时间一般在成人不宜超过1010秒秒吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧吸引负压不应超过吸引负压不应超过2525cmHcmH22OO吸引管外径不超过气管导管内径的吸引管外径不超过气管导管内径的1/21/2吸引操作应基本符合无菌要求吸引操作应基本符合无菌要求吸引要及时吸引要及时第十七章胸科手术的麻醉首页退出保持保持PaO2和和PaCO2于基本正常水平于基本正常水平全麻或单肺通气要尽力缩小VA/Q比值的失调手术全程均吸入较高浓度的氧通气量以10ml/kg为宜注意保持PaCO2生理范围内的水平PaCO2增高时不宜增大每次通气量通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布可增加每分钟的通气频率第十七章胸科手术的麻醉首页退出减轻循环障碍减轻循环障碍剖胸后该侧胸腔内负压消失剖胸后该侧胸腔内负压消失腔静脉的回心血量减少腔静脉的回心血量减少适当增加输液量和维持稍高的中心静脉压适当增加输液量和维持稍高的中心静脉压（接近于术前）应该注意应该注意禁食禁食适当较快输入适当较快输入一定量的血液一定量的血液第十七章胸科手术的麻醉首页退出保持体热保持体热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人别是小儿病人可用变温毯保温可用变温毯保温用加热器加温输入液体和用加热器加温输入液体和血液第十七章胸科手术的麻醉首页退出Carlen与与White双腔管双腔管第十七章胸科手术的麻醉首页退出DOUBLE-LUMENBRONCHIALTUBESAlldouble-lumentubessharethefollowingcharacteristicsAlongerbronchiallumenthatenterseithertherightorleftmainbronchusandanothershortertracheallumenthatremainsinthelowertracheaApreformedcurvethatallowspreferentialentryintoeitherbronchusAbronchialcuffAtrachealcuff第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出单肺通气单肺通气one-lungventilation单肺通气指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法单肺通气的生理变化优点优点缺点缺点绝对适应证绝对适应证相对适应证相对适应证第十七章胸科手术的麻醉首页退出n防止患侧肺内容进入健侧肺防止患侧肺内容进入健侧肺n控制呼吸控制呼吸n减少肺组织损伤减少肺组织损伤n给手术创造好的条件给手术创造好的条件单肺通气优点单肺通气优点第十七章胸科手术的麻醉首页退出n低氧血症低氧血症n低血压低血压n心律失常心律失常单肺通气的缺点单肺通气的缺点第十七章胸科手术的麻醉首页退出单肺通气的绝对适应证单肺通气的绝对适应证n防止病侧肺内容物进入健侧肺防止病侧肺内容物进入健侧肺支气管扩张症，痰液量每天超过支气管扩张症，痰液量每天超过5050mlml肺脓疡、大咯血肺脓疡、大咯血n控制通气控制通气支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘单侧肺大泡或巨大囊肿单侧肺大泡或巨大囊肿单侧肺支气管灌洗单侧肺支气管灌洗第十七章胸科手术的麻醉首页退出相对适应证相对适应证n胸主动脉瘤胸主动脉瘤n全肺切除术全肺切除术n食道肿瘤切除术食道肿瘤切除术n肺叶切除肺叶切除n胸腔镜检查或手术胸腔镜检查或手术第十七章胸科手术的麻醉首页退出单肺通气应用方法单肺通气