肝衰竭的靶向性支持治疗PPT推荐.ppt

肝衰竭的靶向性支持治疗PPT推荐.ppt

《肝衰竭的靶向性支持治疗PPT推荐.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝衰竭的靶向性支持治疗PPT推荐.ppt（66页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

南京市第二医院东南大学附属第二医院肝衰竭的靶向性综合支持治疗肝衰竭的靶向性综合支持治疗南南京京市市第第二二医医院院江苏省传染病医院江苏省传染病医院肝衰竭发生机制的肝衰竭发生机制的“三重打击三重打击”假学假学对肝脏衰竭时相与机制的认识对肝脏衰竭时相与机制的认识免疫损伤免疫损伤缺血缺氧缺血缺氧内毒素血症内毒素血症上升前期上升前期上升期上升期终末期（肝移植终末期（肝移植/死亡）死亡）平台期平台期缺血缺氧、内毒缺血缺氧、内毒素损伤机制为主素损伤机制为主免疫损伤为主免疫损伤为主免疫损伤加缺血缺氧免疫损伤加缺血缺氧内毒素损伤机制参与内毒素损伤机制参与恢复期恢复期“三重打击三重打击”学说学说合理的营养支持不可缺少合理的营养支持不可缺少肝脏衰竭时相与治疗策略关系肝脏衰竭时相与治疗策略关系肝脏功能衰竭分层治疗策略肝脏功能衰竭分层治疗策略上升前期上升前期上升期上升期平台期平台期恢复期恢复期肝衰竭时相肝衰竭时相抗病毒治疗消除病因消除病因/抗病毒治疗抗病毒治疗免疫抑制治免疫抑制治疗疗免疫增免疫增强强治治疗疗纠纠正凝血功能障碍正凝血功能障碍/改善微循改善微循环环抗感染抗感染（内毒素血症）内毒素血症）/营养支持治疗营养支持治疗血液净化血液净化/人工肝人工肝干细胞移植干细胞移植肝移植肝移植转折点转折点急性反应期感染期3-24w1-2wtimeSeverity肝衰竭靶向性综合支持治疗策略肝衰竭靶向性综合支持治疗策略促进细胞增殖综合支持持续大流量血液滤过控制炎症反应早期肠内营养预防感染肝衰竭集束化治疗策略肝衰竭集束化治疗策略血液净化血液净化/人工肝人工肝改善内环境改善内环境营养支持治疗营养支持治疗促进肝脏修复促进肝脏修复2组合式血液净化技术治疗重型肝炎与重症传染病组合式血液净化技术治疗重型肝炎与重症传染病肝衰竭患者的肠内营养支持治疗肝衰竭患者的肠内营养支持治疗GAL-3对肝细胞生长的调控作用对肝细胞生长的调控作用危重症支持技术与重型传染病的跨学科整合危重症支持技术与重型传染病的跨学科整合1234集束化治疗的模式初探集束化治疗的模式初探8血液净化血液净化肝衰竭治疗经久不衰的话题肝衰竭治疗经久不衰的话题补其不足，去其有余n补充血液中缺乏物质n清除血液中有害物质人工肝治疗手段的变革人工肝治疗手段的变革肝脏支持肝脏支持对蛋白结合对蛋白结合/水溶性毒素进行全面净化水溶性毒素进行全面净化器官支持器官支持非选择性清除细胞因子等炎性介质非选择性清除细胞因子等炎性介质阻断或减轻肝脏继发性损伤阻断或减轻肝脏继发性损伤,进行进行MOST治疗模式治疗模式间歇性间歇性-延长性延长性,连续性连续性单一方法单一方法-组合式治疗组合式治疗为终末期肝病争取肝移植等待时间为终末期肝病争取肝移植等待时间清楚中分子物质、蛋白结合毒素，清楚中分子物质、蛋白结合毒素，为肝细胞再生创造良好的内环境为肝细胞再生创造良好的内环境改善肝衰竭患者内环境改善肝衰竭患者内环境清除小分子物质，预防与清除小分子物质，预防与治疗感性脑病治疗感性脑病为肝细胞为肝细胞修复争取修复争取时间创造时间创造条件条件临床价值临床价值血液净化血液净化肝衰竭各类细胞因子的分子量大小肝衰竭各类细胞因子的分子量大小大大血脂（血脂（LDLLDL、HDLHDL）分分蛋白蛋白免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG.M.AIgG.M.A）子子免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质中中化学中毒化学中毒分分胆红素胆红素子子维生素维生素尿素氮尿素氮肌肌酐酐小小糖糖水水分分电解质电解质（Na（Na、KK、CaCa、ClCl）子子水份（水份（HH22OO）血血透透血血血血滤滤滤滤灌灌流流血血浆浆置置换换双双重重过过滤滤吸吸附附疗疗法法各种血液净化技术清除的物质范围各种血液净化技术清除的物质范围血浆分离滤过透析血浆分离滤过透析血液滤过透析血液滤过透析选择性血浆置换选择性血浆置换白蛋白透析白蛋白透析临床技术特色临床技术特色血液净化血液净化n动脉血路动脉血路n静脉血路静脉血路废血浆废血浆新鲜血浆新鲜血浆根据血浆分离器种类：

@#@全血浆置换、选择性血浆置换根据血浆分离器种类：

@#@全血浆置换、选择性血浆置换血浆置换血浆置换欧美欧美PE报道荟萃报道荟萃年代年代国家国家作者作者诊断诊断例数例数PE次次存活率存活率1983德国德国KrummeneALF并并III/IVHE74例例（57.1%）1985德国德国MarkusFHF74例例（57.1%）1986英国英国FreemanALF并并IVHE95例例（55%）1982-99意大利意大利DeSilvestroFHF7038441%1990美国美国RivielloALF并并HE601995-01美国美国AkdoganFHF3921例例（54%）1995-01美国美国SingerALF492433例例（7.7%）*2001-05土耳其土耳其BektasALF/CLF3111318例例（58.1%）*32例LT存活我国重型肝炎我国重型肝炎PE的治愈好转率的治愈好转率早期早期Earlyphase中期中期Middlephase晚期晚期Latephase平均平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早早,中中,晚分期实际反映病情轻晚分期实际反映病情轻,中中,重程度重程度我国我国PE状况状况我国浙医大一院李兰娟教授率先开展我国浙医大一院李兰娟教授率先开展97年年报告报告45例例;@#@99年年88例例2001年年PE治疗分层研究治疗分层研究15例急重或亚重肝半年存活率为例急重或亚重肝半年存活率为86.7%220例慢重肝例慢重肝,出院存活率为出院存活率为43.2%江苏省江苏省PE治疗对照资料治疗对照资料重肝晚期患者存活率与对照组无显著性差异重肝晚期患者存活率与对照组无显著性差异中期患者存活率随并发症增多呈急剧下降趋势中期患者存活率随并发症增多呈急剧下降趋势HRS对病死率的影响较大对病死率的影响较大血浆置换治疗的扩展血浆置换治疗的扩展n女性22岁n甲状腺功能亢进合并戊肝感染n肝功能衰竭n甲亢危象昏迷n治疗措施：

@#@原发病治疗n血浆置换联合血液滤过n集束化治疗n恢复正常出院血浆置换血浆置换的缺陷的缺陷清除的局限性清除的局限性分布容积广分布容积广,生成速率快生成速率快,弥散性强弥散性强NH4,Cr的清除的清除;@#@水电解质平衡调节水电解质平衡调节枸橼酸血症枸橼酸血症高钠血症高钠血症,低钙血症及代谢性碱中毒低钙血症及代谢性碱中毒严重抑制严重抑制AKBR,影响肝细胞再生影响肝细胞再生透析失衡综合征透析失衡综合征诱发诱发/加剧间质水肿加剧间质水肿,脑水肿脑水肿,肺水肿肺水肿血浆置换血浆置换+血液滤过透析血液滤过透析并列治疗并列治疗Parallelconnection串接治疗串接治疗Seriesconnection序贯治疗序贯治疗Sequentialtreatmentn动脉血路动脉血路n静脉血路静脉血路超滤废液超滤废液滤过液滤过液透析液透析液血液滤过透析血液滤过透析（CHDF）血液滤过/血液透析滤过n女性27岁n妊娠26周合并肝衰竭（病毒性）n感性脑病（II）nCHDF持续治疗72清醒n集束化综合治疗n目前康复待出院血浆滤过透析血浆滤过透析（PDF）n动脉血路动脉血路n静脉血路静脉血路超滤废液超滤废液新鲜血浆新鲜血浆透析液透析液一个蛋白分离器一个蛋白分离器,同时进行同时进行SPE+CHDF临床技术特色临床技术特色血液净化血液净化EguchiEguchiYutakaPDFYutakaPDF的的评价评价Eguchi-40W膜膜FFP20单位单位（2500ml）,治疗治疗时间时间6小时小时TBIL降低降低47%;@#@TP,ALB增高增高减少减少FFP的用量的用量高流量透析高流量透析（3000ml/h）节约节约FFP用量用量,避免避免PE的不良反应的不良反应低血钙低血钙,高血钠高血钠,代谢性碱中毒代谢性碱中毒,失衡综合征失衡综合征TBIL降低基本等同于降低基本等同于PE基本清除水溶性毒素基本清除水溶性毒素蛋白结合毒素变化蛋白结合毒素变化水溶性毒素变化水溶性毒素变化病例病例n男性45岁n药物性肝衰竭n肝性脑病（II）nCHDF持续治疗n间断PDF治疗n肠内营养支持BloodcircuitAlbumincircuitDialysatecircuitMARSMARS治疗流程图治疗流程图血液血液肝细胞肝细胞正常肝细胞的生理解毒示意血浆白蛋白血浆白蛋白结合毒素结合毒素胆酸胆酸生物转化生物转化细胞细胞转运蛋白转运蛋白病例n累计病例143例n总有效率78%n主要针对肝衰竭合并感染及感染性休克患者45岁男性，肝衰竭合并感染性休克HR121次/分，BP95/55mmHg（去甲肾0.1ug/kg.min）抗感染基础上持续治疗48h后，循环稳定重复通过白蛋白透析重复通过白蛋白透析（RPAD）（RPAD）4.5%白蛋白透析液3000ml治疗6-8h重复通过白蛋白透析重复通过白蛋白透析（RPAD）治疗前治疗前治疗后治疗后降低降低（%）TBIL（mol/L）46122728817637.622.5TBA（mol/L）195711215038.030.6NH3（mol/L）17466974944.325.8LPS（Eu./ml）1.40.50.20.285.860.0NO（mol/L）12551834033.621.6TNF（pg/ml）36715821411541.627.3IL-6（pg/ml）8.91.64.61.048.437.5刘强等,中山大学附属第五医院血液净化中心空肠造口空肠造口胃造胃造口口鼻肠管鼻肠管肝衰竭营养支持治疗肝衰竭营养支持治疗肝衰竭时能量代谢特点肝衰竭时能量代谢特点123肝脏能量消耗肝脏能量消耗肝脏能量消耗肝脏能量消耗/人体总能量消耗人体总能量消耗人体总能量消耗人体总能量消耗=25%=25%总能量消耗较正常人要高总能量消耗较正常人要高总能量消耗较正常人要高总能量消耗较正常人要高18%30%18%30%（肝衰）（肝衰）（肝衰）（肝衰）原因：

@#@原因：

@#@原因：

@#@原因：

@#@炎症反应综合征（炎症反应综合征（SIRSSIRS）营养物质的摄入及吸收均存在明显障营养物质的摄入及吸收均存在明显障营养物质的摄入及吸收均存在明显障营养物质的摄入及吸收均存在明显障原因：

@#@消化道反应原因：

@#@消化道反应原因：

@#@消化道反应原因：

@#@消化道反应肝衰竭营养代谢紊乱临床表现肝衰竭营养代谢紊乱临床表现结果结果低血糖、高血糖低血糖、高血糖肝性脑病肝性脑病低钾、低钠血症低钾、低钠血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒肠道屏障失衡肠道屏障失衡血糖波动血糖波动氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常低脂血症低脂血症电解质紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱营养代谢营养代谢营养支持的目的营养支持的目的能量供应能量供应促进组织修复促进组织修复免疫调理免疫调理补充糖、脂肪、维补充糖、脂肪、维补充糖、脂肪、维补充糖、脂肪、维生素、微量元素等生素、微量元素等生素、微量元素等生素、微量元素等物质物质物质物质蛋白质或氨基酸，蛋白质或氨基酸，蛋白质或氨基酸，蛋白质或氨基酸，保持正氮平衡保持正氮平衡保持正氮平衡保持正氮平衡鱼油脂肪酸、油脂肪酸、结构脂肪乳、构脂肪乳、精氨酸等免疫精氨酸等免疫营养养基本支持基本支持高高级支持支持满足正常生命活足正常生命活动需求需求免疫免疫调理，减少炎症反理，减少炎症反应，为肝肝脏再生再生创造机会和条件造机会和条件.營養照顧流程營養照顧流程營養照顧流程營養照顧流程三大营养物质应用情况12.612.6脂肪脂肪碳水化合物碳水化合物微量元素微量元素氨基酸氨基酸胰岛素胰岛素肝衰竭营养支持治疗的方法肝衰竭营养支持治