肝胆3积聚优质PPT.ppt

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治疗上：

素问至真要大论素问至真要大论：

“坚者削之，坚者削之，结者散之，留者攻之结者散之，留者攻之”。

难经难经：

对五脏之积的主要症状：

对五脏之积的主要症状进行了描述。

进行了描述。

金匮要略金匮要略：

对疟疾引起的徵瘕，：

对疟疾引起的徵瘕，称之为疟母。

并以鳖甲煎丸治之。

称之为疟母。

诸病源候论诸病源候论“诸脏受邪，初未能为诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚积聚，留滞不去，乃成积聚“。

证治准绳证治准绳：

“治疗是病必分初、治疗是病必分初、中、末三法中、末三法”。

景岳全书景岳全书：

“治积之要，在知攻治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之中辨之”。

医宗必读医宗必读把攻补两大法与初中末把攻补两大法与初中末三者结合起来，提出屡攻屡补，以平三者结合起来，提出屡攻屡补，以平为期的治疗原则。

为期的治疗原则。

医林改错医林改错：

病机-瘀血瘀血活血化瘀活血化瘀徵瘕、痃癖、徵瘕、痃癖、以及伏梁、息贲、肥以及伏梁、息贲、肥气、奔豚气、奔豚积聚范畴积聚范畴相当于西医的：

相当于西医的：

腹部肿瘤、肝脾肿大、增生型腹部肿瘤、肝脾肿大、增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等。

全性肠梗阻等。

三、三、证候特征证候特征一、共性特征：

一、共性特征：

腹内结块，或胀或痛。

二、各自的特征：

积积证证腹腹内内结结块块，固固定定不不移移，由由小小渐渐大大，由由软软渐渐硬硬，初初觉觉胀胀痛痛，继继则则剧剧痛痛，痛痛程程长长，病病情情重，伴有脾虚症状。

重，伴有脾虚症状。

聚聚证证腹腹中中气气聚聚，攻攻窜窜胀胀痛痛，时时聚聚时时散散，或或有有条条状状物物聚聚起起在在腹腹部部一一般般病病程程短短，病病情情轻轻，伴伴随症不明显。

随症不明显。

病因病机病因病机1.1.情志抑郁，气滞血瘀情志抑郁，气滞血瘀济济生生方方：

“忧忧思思喜喜怒怒之之人人，人人之之所所不不能能无无者，过则伤乎五脏，者，过则伤乎五脏，留结而为五积，留结而为五积”。

肝脾气机不舒肝脾气机不舒气滞血瘀气滞血瘀气病气病-聚证聚证;

血病血病积证积证病因病机病因病机22、酒食内伤，滋生痰浊、酒食内伤，滋生痰浊饮酒过度饮酒过度-湿热内蕴湿热内蕴膏粮厚味膏粮厚味-湿热内蕴湿热内蕴饮食不节（暴饮暴食）饮食不节（暴饮暴食）-伤脾胃伤脾胃湿湿热热内内蕴蕴-痰痰浊浊内内生生-气气血血瘀瘀滞滞-气气血血痰痰相相互博结互博结积聚积聚或食气交阻或食气交阻气机不畅气机不畅聚证聚证3、邪毒侵袭，留着不去、邪毒侵袭，留着不去寒、湿、热寒、湿、热长时间作用于人体长时间作用于人体邪毒邪毒侵袭人体留着不去侵袭人体留着不去脏脏腑腑失失和和、气气血血运运行行不不畅畅、痰痰浊浊内内生生、气气滞滞血瘀痰凝血瘀痰凝-形成积证形成积证诸诸病病源源候候论论：

“诸诸脏脏受受邪邪，初初未未能能成成积积聚，留滞不去，乃成积聚聚，留滞不去，乃成积聚”。

44、它病转归，日久成积、它病转归，日久成积黄疸黄疸湿邪留恋湿邪留恋阻滞气血阻滞气血久疟久疟湿痰凝聚湿痰凝聚脉络痹阻脉络痹阻血吸虫血吸虫虫阻脉道虫阻脉道肝脾气血不肝脾气血不畅畅脉络瘀阻脉络瘀阻日久不愈日久不愈积证积证总之：

总之：

内因：

正气亏虚内因：

正气亏虚、脏腑失和、脏腑失和积聚的积聚的形成形成与与演变演变均与之有关。

均与之有关。

病位：

腹部病位：

腹部脏腑：

肝脾脏腑：

肝脾病理：

气滞、血瘀、痰结病理：

气滞、血瘀、痰结聚证：

聚证：

气滞气滞积证：

积证：

血瘀为主血瘀为主病机：

气机阻滞、瘀血内结病机：

气机阻滞、瘀血内结诊断诊断积积证证腹腹部部包包块块，或或大大或或小小，或或软软或或硬硬，痛有定处，胀痛或剌痛。

渐进过程，痛有定处，胀痛或剌痛。

渐进过程，积积块块出出现现之之前前，相相应应部部位位常常有有疼疼痛痛、或或兼兼有有恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹胀胀以以及及脾脾虚虚（正正气气虚虚）的的症症状。

状。

聚证聚证腹中气聚，时聚时消，攻窜胀痛，时作腹中气聚，时聚时消，攻窜胀痛，时作时止，发时气聚胀满，扪不到包块。

缓解时前证时止，发时气聚胀满，扪不到包块。

缓解时前证消失。

消失。

伴随证伴随证积证积证常有脾虚伴随症，消瘦明显。

常有脾虚伴随症，消瘦明显。

聚证聚证可有脾虚伴随症，消瘦不明显可有脾虚伴随症，消瘦不明显理化检查理化检查B超、超、CT、MR、胃肠钡剂、胃肠钡剂X线检查、内窥镜等。

线检查、内窥镜等。

鉴别诊断鉴别诊断痞痞满满：

脘脘腹腹痞痞塞塞不不通通，满满闷闷不不舒，无形、无包块。

舒，无形、无包块。

病变在胃病变在胃鼓鼓胀胀：

肚肚腹腹胀胀大大，鼓鼓之之如如鼓鼓。

有包块、有腹水。

辨证论治辨证论治一、辨证要点一、辨证要点1、辨积与聚的不同辨积与聚的不同积积证证积积块块明明显显，固固定定不不移移，痛痛有有定定处处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难。

病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难。

聚聚证证无无积积块块，腹腹中中气气时时聚聚时时散散，发发有有休休止止，痛痛无无定定处处，病病程程较较短短，多多属属气气分分，病病情情较较轻，治疗较易。

轻，治疗较易。

2、辨虚实、辨虚实10/27/2022聚证（瘕聚）积证（癥积）病位气分气分；

腑血分血分；

脏病机气机阻滞为主瘀血凝滞为主主症望之有形，按之无块聚散无常，痛无定处望之可无形，触之必见结块固定不移，痛有定处病情病史较短，病情较轻。

形成时间较长，病情较重联系气滞日久可致血瘀而成有形之积有形之血瘀，亦必阻滞气机积与聚的主症特点和病机的异同点积与聚的主症特点和病机的异同点33、辨积块的部位、辨积块的部位右右胁胁病病在在肝肝，常常伴伴见见胁胁肋肋疼疼痛痛，黄黄疸疸、纳纳呆、腹胀等呆、腹胀等心心下下胃胃脘脘病病在在胃胃伴伴见见反反胃胃、呕呕吐吐、呕呕血血、便血等便血等左左右右中中下下腹腹病病在在肠肠伴伴有有腹腹泻泻、或或便便秘秘、消消瘦瘦乏乏力力、左左腹腹伴伴有有大大便便次次数数增增多多，便便下下脓脓血血，并在肠。

并在肠。

44、辨标本缓急、辨标本缓急二二治疗原则治疗原则聚证聚证疏肝理气，行气消聚，重在调气。

疏肝理气，行气消聚，重在调气。

积证积证活血化瘀，软坚散结，重在活血。

活血化瘀，软坚散结，重在活血。

初期初期攻邪为主攻邪为主-行气活血，软坚散积行气活血，软坚散积中期中期攻补兼施攻补兼施末末期期扶扶正正培培本本，酌酌加加理理气气、化化瘀瘀、消消积积之品之品二二治疗原则治疗原则治疗中，应处理好攻法和补法之间治疗中，应处理好攻法和补法之间的关系。

的关系。

“治积之要，治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之孰缓孰急中辨之”。

“治实当顾虚，补虚勿忘实治实当顾虚，补虚勿忘实”。

具体情况具体分析。

三三分证论治分证论治

（一）聚证聚证1、肝气郁滞症症状状：

腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，随情绪变，舌淡苔薄，脉弦。

腹腹部部特特征征（腹腹中中气气聚聚，攻攻窜窜胀胀痛痛，时时聚聚散散）诱因诱因+肝郁征（脘胁之间或不适）肝郁征（脘胁之间或不适）+舌脉。

舌脉。

治法：

疏肝解郁，行气消聚疏肝解郁，行气消聚方药：

逍遥散方药：

逍遥散寒湿中阻，脘腹痞满，舌苔白腻木香顺气散22、食浊阻滞、食浊阻滞症状：

症状：

腹部特征（腹胀或痛，时有条索状聚起腹部特征（腹胀或痛，时有条索状聚起在腹部，重按则胀痛更甚）在腹部，重按则胀痛更甚）+诱因（便秘，纳呆，诱因（便秘，纳呆，脘闷不舒）脘闷不舒）+食滞征食滞征+舌脉（舌脉（舌苔腻，脉弦滑）治法：

理气化浊，导滞通腑理气化浊，导滞通腑方药：

方药：

六磨汤六磨汤方中沉香、木香，乌药理气宽中，大黄，方中沉香、木香，乌药理气宽中，大黄，槟榔，枳实通腑导滞。

槟榔，枳实通腑导滞。

加减：

该方可酌加山楂、莱菔子增强健胃消食该方可酌加山楂、莱菔子增强健胃消食痰痰浊浊中中阻阻：

呕呕恶恶苔苔腻腻者者，加加半半夏夏、陈陈皮皮、生生姜姜化痰降逆。

化痰降逆。

蛔虫结聚蛔虫结聚-乌梅丸。

乌梅丸。

反反复复发发作作后后期期脾脾虚虚易易发发病病香香砂砂六六君子汤调理。

君子汤调理。

（二）

（二）积证积证11、气滞血阻、气滞血阻-早期早期症症状状：

腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛并见，舌暗，苔薄，脉弦。

腹部特征腹部特征+气滞血阻征（特征：

胀痛并见）气滞血阻征（特征：

胀痛并见）+舌脉舌脉治法：

理气活血，消积散瘀。

方方药药：

柴胡疏肝散合失笑散加减。

2、气结血瘀、气结血瘀-中期中期症症状状：

腹腹部部特特征征（积积块块渐渐大大，按按之之较较硬硬，痛痛处处不不移移，隐隐痛痛或或刺刺痛痛）+气气滞滞血血瘀瘀征征（闭闭经经、舌舌质质瘀瘀斑斑）+正正虚虚（纳纳差差、食食少少、体体倦倦乏乏力力、面面黯黯消消瘦瘦、时时有有寒寒热热）舌舌脉脉（舌质紫或有瘀瘀斑斑瘀瘀点点，脉细涩。

）治法：

祛瘀软坚，兼调脾胃祛瘀软坚，兼调脾胃方药：

膈下逐瘀汤、六君子汤膈下逐瘀汤、六君子汤方方中中桃桃红红四四物物汤汤、五五灵灵脂脂、元元胡胡活活血血化化瘀瘀、通通络止痛；

络止痛；

香附、乌药、枳壳行气止痛；

甘草益气缓中。

可可酌酌加加：

丹丹参参、莪莪术术、三三棱棱、鳖鳖甲甲、段段瓦瓦楞子等以增强活血化瘀消积的作用。

楞子等以增强活血化瘀消积的作用。

膈膈下下逐逐瘀瘀汤汤、香香砂砂六六君君子子丸丸补补中中益益气气丸丸交交替使用。

替使用。

3、正虚瘀结、正虚瘀结症症状状：

久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。

腹部特征（积块，疼痛）腹部特征（积块，疼痛）+脾虚血瘀征脾虚血瘀征+舌脉舌脉治法：

补益气血，化瘀消积补益气血，化瘀消积方药：

八珍汤，化积丸八珍汤，化积丸八珍汤加减：

八珍汤加减：

气虚甚：

黄芪、淮山药、薏苡仁气虚甚：

黄芪、淮山药、薏苡仁阴液大伤：

生地、玄参、麦冬、玉竹。

阴液大伤：

化积丸加减：

三三棱棱、莪莪术术、香香附附、苏苏木木、五五灵灵脂脂、瓦瓦楞楞子子、阿阿魏魏等等活活血血化化瘀瘀、软软坚坚散散结结。

可可酌酌加加丹丹参参、鳖鳖甲等甲等病病案案分分析析邹某，女，56岁患者原有胃痛十多年，经常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘胀闷不适。

1988年7月，曾在当地医院胃镜检查示：

慢性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生，常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤剂治疗，症状时轻时重。

最近半年来自觉胃脘部可扪及包块，并逐渐加剧，坚硬，疼痛剧烈，饮食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。

于1998年12月来我院就诊。

查：

形体消瘦，面色萎黄，左锁骨上窝可触及3个大小为10.5CM2的淋巴结，上腹部可触及32CM2大小的包块，质硬，活动度差，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，无移动性浊音。

胃镜示：

胃小弯近窦部可见菜花状肿块，有出血点。

大便OB（+）血红蛋白78g/L。

舌质暗淡有瘀斑，少苔，脉弦细无力。

诊断：

积证诊断：

积证辨证分型