肺结核病的诊断与治疗PPT资料.pptx

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人群普遍易感v显微镜下的结核分枝杆菌疫情回升的原因疫情回升的原因nn大量耐药菌株的出现大量耐药菌株的出现nn结核病与结核病与HIVHIV感染的并发感染的并发nn我国近我国近2020年人口的大流动、贫困年人口的大流动、贫困nn老龄化社会的进展：

到老龄化社会的进展：

到20162016年底我国年底我国6060岁人岁人口已达口已达16%16%我院我院20162016年收治肺结核年龄分布情年收治肺结核年龄分布情况况v我院我院20162016年老年结核患者占年老年结核患者占42.8%42.8%379,57.3%283,42.8%青年肺结核老年肺结核结核病的易患因素结核病的易患因素nn有密切结核接触史有密切结核接触史有密切结核接触史有密切结核接触史nn既往有结核病史又未经彻底治疗者既往有结核病史又未经彻底治疗者既往有结核病史又未经彻底治疗者既往有结核病史又未经彻底治疗者nn患有与结核病相关的疾病患有与结核病相关的疾病患有与结核病相关的疾病患有与结核病相关的疾病nn糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病nn矽肺矽肺矽肺矽肺nn慢性肾功能不全、透析者慢性肾功能不全、透析者慢性肾功能不全、透析者慢性肾功能不全、透析者nn激素及其他免疫抑制剂使用者激素及其他免疫抑制剂使用者激素及其他免疫抑制剂使用者激素及其他免疫抑制剂使用者nnHIV/AIDSHIV/AIDSHIV/AIDSHIV/AIDS患者等患者等患者等患者等肺结核的常见症状与体征n常见症状：

n1：

咳嗽、咳痰2周以上，伴咯血、胸痛、呼吸困难等。

儿童还可表现发育迟滞、喘息等n2：

发热（午后热），可伴盗汗、乏力、食欲减低、体重下降、月经不调等n3：

结核变态反应：

结节性红斑、泡性结膜炎、结核性风湿症等，相对少见2022/10/272022/10/27我院16年老年住院患者就诊症状分布v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理结核病的主要体征n1：

双颊潮红、呼吸困难、口唇血痂、肺部哮鸣音、干湿性啰音等n2、胸膜受累表现：

胸廓饱满或塌陷、气管移位、呼吸音改变n2：

肺气肿体征、端坐呼吸、三凹征、腹胀、腹水、下肢水肿等肺结核的辅助检查：

n包括：

痰涂片、痰培养加药敏、结核抗体检查、影像学、纤支镜、病理、免疫学、体液或组织的DNA、基因测序、T-SPOT等检查1.1.结核菌素试验结核菌素试验nnPPD:

PPD:

结核菌纯蛋白衍生物。

不产生非特异性反应。

结果判断：

以硬结直径为标准结果判断：

以硬结直径为标准5mm5mm5mm5mm为阴性为阴性为阴性为阴性5-9mm5-9mm5-9mm5-9mm为弱阳性（为弱阳性（为弱阳性（为弱阳性（+）10-19mm10-19mm10-19mm10-19mm为中度阳性（为中度阳性（为中度阳性（为中度阳性（+）20mm20mm20mm20mm或局部发生水泡与坏死为强阳性（或局部发生水泡与坏死为强阳性（或局部发生水泡与坏死为强阳性（或局部发生水泡与坏死为强阳性（+）2.2.痰结核菌培养痰结核菌培养敏敏感感性性和和特特异异性性高高于于涂涂片片法法，能能进进行行菌菌种种鉴鉴定定和和耐耐药药检检测测。

但但需需时时较较长长，一一般般需需要要33个个月月左左右右，目目前前常常用用的的培培养养法法有有改改良良罗罗氏氏法法，小小川川法法。

快快速速培培养养法法可可以以缩缩短短时时间间，目目前前有有测测定定细细菌菌代代谢谢产产物物的的BACTECBACTECTB460TB460或或BACTECMGIT960BACTECMGIT960法法3.3.支气管镜检查支气管镜检查nn支气管结核支气管结核：

粘膜充血水肿、溃疡、糜烂、增生、瘢粘膜充血水肿、溃疡、糜烂、增生、瘢痕狭窄痕狭窄nn支气管内刷检物、肺泡灌洗液找抗酸菌（或支气管内刷检物、肺泡灌洗液找抗酸菌（或TB-DNATB-DNA）、）、活检钳取病变组织病理学检查活检钳取病变组织病理学检查影像学检查影像学检查胸部胸部XX线：

是首选的诊断方法线：

是首选的诊断方法胸部：

是常规检查胸部：

是常规检查超：

是检查胸腔主要手段超：

是检查胸腔主要手段影像学的五种肺结核形态n1、原发性肺结核n2、血行播散性肺结核n3、继发性肺结核n4、气管、支气管结核n5、结核性胸膜炎诊诊断断nn肺结核的诊断是以病原学检查为主，结合流行病学、肺结核的诊断是以病原学检查为主，结合流行病学、临床表现、肺部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断临床表现、肺部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析判断等，进行综合分析判断nn以病原学、病理学结果作为确诊依据以病原学、病理学结果作为确诊依据nn主要包括：

疑诊病例、临床诊断病例和确诊病例主要包括：

疑诊病例、临床诊断病例和确诊病例诊断1.疑似病例疑似病例-凡符合下列项目之一者：

1）、具备胸部影像学检查中的原发性肺结核、血型播散性肺结核、继发性肺结核、气管、支气管结核、结核性胸膜炎中任一表现2）、5岁以下儿童：

具备临床表现同时具备流行病学，PPD中度或强阳性或T-SPOT阳性2.临床诊断病例n经鉴别诊断排除了其他肺部疾病，同时符合下列项目之一者：

n1）、具备影像学表现中任一条及临床表现者；

n2）、具备影像学表现中任一条及PPD中度或强阳性或T-SPOT阳性或结核抗体阳性n3）、具备影像学表现中任一条及肺外组织病理阳性者2.临床诊断病例n4）、具备气管、支气管影像学及镜下结核改变者可诊断为气管、支气管结核；

n5）、具备胸膜炎影像学改变和渗出性胸水、腺苷脱氨酶升高，同时具备PPD中度或强阳性或T-SPOT阳性或结核抗体阳性可诊断为结核性胸膜炎；

n6）、儿童肺结核应同时具备以下两条：

具备影像学中任一条及临床表现；

具备PPD中度或强阳性或T-SPOT阳性3.确诊病例

（1）、痰涂片阳性肺结核诊断，凡符合下列项目之一者n1）2份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性n2）1份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性，同时具备胸部影像学结核改变之一者n3）1份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群

（2）.仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断:

符合胸部影像学中任一种结核，至少2份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阴性并且痰标本分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群v3.确诊病例3.确诊病例（3）、分子生物学检查阳性肺结核诊断符合胸部影像学中任一种结核及结核分枝杆菌核酸检测阳性（4）、肺组织病理学检查阳性肺结核诊断肺组织的病理学符合结核改变，抗酸染色和/或TB-DNA阳性3.确诊病例（5）、气管、支气管结核诊断凡符合下列项目之一者：

1）纤支镜检查符合结核病变及病理学符合结核者2）纤支镜检查符合结核病变及气管分泌物病原学检查符合涂片、培养、DNA阳性之一者3.确诊病例（6）、结核性胸膜炎诊断，凡符合下列项目之一者：

1）具备结核性胸膜炎的影像学改变及胸水或胸膜病理学检查符合结核改变；

2）具备结核性胸膜炎的影像学改变及胸水病原学检查符合涂片、培养、DNA阳性之一者耐药肺结核nn耐单药肺结核耐单药肺结核耐单药肺结核耐单药肺结核：

耐一种抗结核药物；

：

nn耐多药肺耐多药肺耐多药肺耐多药肺TBTBTBTB：

同时耐异烟肼和利福平；

nn多耐药肺多耐药肺多耐药肺多耐药肺TBTBTBTB：

耐两种以上抗结核药物，但不同时耐两种以上抗结核药物，但不同时耐异烟肼和利福平；

耐异烟肼和利福平；

nn广泛耐药肺广泛耐药肺广泛耐药肺广泛耐药肺TBTBTBTB：

同时对异烟肼和利福平耐药，并同时对异烟肼和利福平耐药，并至少对至少对66类二线抗结核药物中的类二线抗结核药物中的33类耐药。

类耐药。

nn耐利福平肺结核耐利福平肺结核耐利福平肺结核耐利福平肺结核：

住院治疗对象住院治疗对象nn重症肺结核病人重症肺结核病人重症肺结核病人重症肺结核病人nn并并并并发发发发大大大大咯咯咯咯血血血血、气气气气胸胸胸胸、心心心心肺肺肺肺功功功功能能能能或或或或其其其其他他他他脏脏脏脏器器器器功功功功能能能能不不不不全以及有手术指征的肺结核病人全以及有手术指征的肺结核病人全以及有手术指征的肺结核病人全以及有手术指征的肺结核病人nn抗抗抗抗结结结结核核核核治治治治疗疗疗疗中中中中出出出出现现现现严严严严重重重重的的的的毒毒毒毒副副副副反反反反应应应应，如如如如肝肝肝肝、肾肾肾肾功功功功能损害或其它脏器功能损害的肺结核病人能损害或其它脏器功能损害的肺结核病人能损害或其它脏器功能损害的肺结核病人能损害或其它脏器功能损害的肺结核病人nn病病病病人人人人及及及及其其其其家家家家人人人人强强强强烈烈烈烈要要要要求求求求住住住住院院院院治治治治疗疗疗疗的的的的肺肺肺肺结结结结核核核核病病病病人人人人；

老年患者及疑似耐药患者老年患者及疑似耐药患者老年患者及疑似耐药患者老年患者及疑似耐药患者v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理抗结核药物分类n抗结核药物种类n分线、分组组别/药物分类药物名称n一线1/一线药物异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，链霉素，利福布汀，利福喷丁n二线2/二线注射剂：

卡那霉素，阿米卡星，卷曲霉素n3/氟喹诺酮类药：

氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星n4/二线口服抑菌药：

乙硫异烟胺，丙硫异烟胺，环丝氨酸，特立齐酮，对氨基水杨酸钠，氨硫脲，对氨基水杨酸异烟肼n5/疗效不确切药：

氯法齐明，利奈唑胺，阿莫西林/克拉维酸钾，克拉霉素，亚胺培南，高剂量异烟肼v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理抗结核药物不良反应的处理n一、药物性肝炎或肝毒性：

n1、容易导致肝损伤的抗结核药及比率：

吡嗪酰胺异烟肼利福平。

n2、药物性肝炎或肝毒性的定义：

转氨酶（ALT或AST）升高大于5倍正常上限，或转氨酶大于3倍正常上限合并临床症状或黄疸定义为药物性肝炎或肝毒性抗结核药物不良反应的处理n3、肝损伤或肝毒性的处理：

n首先除去易发生肝损伤的危险因素；

n其次治疗前后加强肝功能监测；

n如果出现了肝损伤或肝毒性，立即停药，如果结核病情不允许停药，则可选择“非肝毒性”药物乙胺丁醇、链霉素、氟喹诺酮类药物组成替代方案，或氟喹诺酮类、二线注射剂、二线口服药物中的至少两类药物组成。

n当转氨酶降至2倍正常上限以下时，可逐个加用已停药物至推断出导致不良反应的药物。

加药先后顺序为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺;

加药间隔为37d。

加药过程中若出现转氨酶反弹，则推断为该药引起的肝损害，其永不再用，若加用利福平、异烟肼后未再出现酶学升高，则不再加用吡嗪酰胺二、皮疹/过敏反应的处理n发生皮疹时，所有抗结核药物都是怀疑对象。

n若仅有瘙痒或局部轻微皮疹则不需停药，加用抗组胺药物对症处理，并密切观察n若皮疹严重，如范围广泛、涉及黏膜（如皮肤溃破伴或不伴全身多系统皮肤瘙痒）、哮喘、低血压等，均应停药。

选择至少2类药物