糖尿病防治方案PPT资料.ppt
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各项具体措施。
内内容容11、目的和目标目的和目标目的和目标目的和目标22、组织机构及职责组织机构及职责组织机构及职责组织机构及职责33、糖尿病的诊断和分型、糖尿病的诊断和分型、糖尿病的诊断和分型、糖尿病的诊断和分型44、患者的发现和登记、患者的发现和登记、患者的发现和登记、患者的发现和登记55、患者的随访管理患者的随访管理患者的随访管理患者的随访管理66、患者的转诊、患者的转诊、患者的转诊、患者的转诊77、非药物治疗、非药物治疗、非药物治疗、非药物治疗88、患者的自我管理及其支持、患者的自我管理及其支持、患者的自我管理及其支持、患者的自我管理及其支持99、高危人群健康指导与干预高危人群健康指导与干预高危人群健康指导与干预高危人群健康指导与干预1010、评估指标评估指标评估指标评估指标一、目的和目标一、目的和目标目目的的1.开展社区糖尿病规范化防治工作，开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机构、综合医院、规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构的糖尿病预防、社区卫生服务机构的糖尿病预防、诊疗等服务。
诊疗等服务。
2.加强社区糖尿病的三级预防工作加强社区糖尿病的三级预防工作,提高人群健康意识提高人群健康意识,改变不健康生改变不健康生活方式活方式,降低危险因素水平降低危险因素水平,促进早促进早诊早治，开展患者管理，控制糖尿诊早治，开展患者管理，控制糖尿病和其并发症的发生和发展。
病和其并发症的发生和发展。
目目的的3.建立当地政府和卫生行政部门领导,卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构，社区卫生服务机构、综合医院共同参与的糖尿病社区综合防治模式。
4.健全社区糖尿病防治队伍,加强能力建设,提高我国糖尿病防治水平,预防和控制糖尿病及其并发症,提高患者生活质量。
目目标标1.加强社区健康教育和健康促进,普及全人群糖尿病的防治知识,控制行为危险因素,提高入群的健康意识。
2.识别糖尿病高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓糖尿病的发生。
3.利用各种方式,早期发现糖尿病患者,提高糖尿病的早诊早治率。
目目标标4.加强社区糖尿病患者的随访管理,提高糖尿病患者的规范管理率和控制率,提高糖尿病患者自我管理的知识和技能,减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生活质量。
5.提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治行为。
6.以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立疾病预防控制机构管理与评价，综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案，提供技术支持，社区卫生服务机构随访管理糖尿病一体化管理模式和机制。
二、组织机构及职责二、组织机构及职责1、卫生行政部门、卫生行政部门领导、组织和协调社区的糖尿病领导、组织和协调社区的糖尿病防治工作防治工作,发展和制定有效的政策发展和制定有效的政策,积极开展多部门的合作积极开展多部门的合作,落实相关落实相关资源的保障措施。
将糖尿病防治工资源的保障措施。
将糖尿病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内作纳入社区卫生服务工作的考核内容容,评价和发布慢性病防治的工作评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方案。
计划和技术方案。
2、省疾病预防控制机构、省疾病预防控制机构组织制订本省社区糖尿病防治工作计划和组织制订本省社区糖尿病防治工作计划和技术方案。
技术方案。
对市对市（地区地区）疾病预防控制机构进行业务指疾病预防控制机构进行业务指导和相关培训。
导和相关培训。
在卫生行政部门的组织领号下在卫生行政部门的组织领号下,负责组织全负责组织全省社区糖尿病防治工作的实施省社区糖尿病防治工作的实施,并进行质量并进行质量控制、督导、考核和评估。
控制、督导、考核和评估。
及时收集、整理、分析本省糖尿病防治工及时收集、整理、分析本省糖尿病防治工作实施情况作实施情况,研究防治策略研究防治策略,为制订相关政为制订相关政策提供依据。
策提供依据。
3、市、市（地区地区）疾病预防控制机构疾病预防控制机构负责本市负责本市（地区地区）的糖尿病社区综合防治工的糖尿病社区综合防治工作作,根据全省计划安排根据全省计划安排,制定本市制定本市（地区地区）年年度工作计划并组织实施。
度工作计划并组织实施。
对区对区（县县）疾病预防控制机构进行业务指导疾病预防控制机构进行业务指导和培训。
和培训。
负责全市负责全市（地区地区）社区糖尿病防治工作的实社区糖尿病防治工作的实施施,并进行质量控制、督导、考核和评估。
并进行质量控制、督导、考核和评估。
及时收集、整理、分析本心及时收集、整理、分析本心（地区地区）糖尿病糖尿病防治工作实施情况防治工作实施情况,研究防治策略研究防治策略,为制订为制订相关政策提供依掘。
相关政策提供依掘。
33、区、区（县县）疾病预防控制机构疾病预防控制机构负责本区负责本区（县县）的糖尿病社区综合防治工作的糖尿病社区综合防治工作,根据全根据全市计划安排，制定本区市计划安排，制定本区（县县）年度工作计划并组织年度工作计划并组织实施。
实施。
对社区卫生服务机构对社区卫生服务机构（乡镇卫生院乡镇卫生院）进行业务指导进行业务指导和培训和培训,为社区提供适宜的防治方法和技术。
为社区提供适宜的防治方法和技术。
掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势及趋势,及时与相关部门进行信息的沟通及时与相关部门进行信息的沟通,制定或制定或调整糖尿病防治的策略。
调整糖尿病防治的策略。
对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督导、考核和评估。
导、考核和评估。
收集、整理和分析本区收集、整理和分析本区（县县）糖尿病防治工作实施糖尿病防治工作实施情况情况,发现问题及时反馈发现问题及时反馈,及时调整防治方案及时调整防治方案,协调协调解决防治方案执行过程中的具体问题。
解决防治方案执行过程中的具体问题。
44、社区卫生服务机构、社区卫生服务机构（乡镇卫生院乡镇卫生院）负责组织实施社区糖尿病负责组织实施社区糖尿病患者的筛查、初步诊断、患者的筛查、初步诊断、登记、常规治疗、随访管登记、常规治疗、随访管理和转诊等。
理和转诊等。
社区卫生服务机构社区卫生服务机构（乡镇卫生院乡镇卫生院）-）-续续掌握社区糖尿病、危险因素分布的基本情掌握社区糖尿病、危险因素分布的基本情况况,根据全区根据全区（县县）计划安排计划安排,制订和落实本制订和落实本社区糖尿病防治的实施计划。
社区糖尿病防治的实施计划。
开展社区人群健康教育开展社区人群健康教育,为社区人群提供控为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和技能制糖尿病危险因素的知识和技能,促进社区促进社区人群普遍掌握慢性病防治知识人群普遍掌握慢性病防治知识,转变对糖尿转变对糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯。
病防治的态度和形成良好的行为习惯。
通过建立居民健康档案和组织社区居民健通过建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区糖尿病患者。
康检查等方式检出社区糖尿病患者。
社区卫生服务机构社区卫生服务机构（乡镇卫生院乡镇卫生院）-）-续续建立糖尿病患者管理信息库建立糖尿病患者管理信息库,并及时更新糖并及时更新糖尿病患者的信息。
尿病患者的信息。
对糖尿病患者实施分级分层随访管理对糖尿病患者实施分级分层随访管理,并为并为患者开具健康处方，同时对病情及管理效患者开具健康处方，同时对病情及管理效果进行评估。
果进行评估。
督促糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、督促糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施运动等非药物治疗措施,密切注意患者病情密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异发现异常情况及时向患者预警常情况及时向患者预警,督促患者到医院进督促患者到医院进一步治疗。
一步治疗。
社区卫生服务机构社区卫生服务机构（乡镇卫生院乡镇卫生院）-）-续续早期发现糖尿病患者的危急和疑难情早期发现糖尿病患者的危急和疑难情况况,并及时转到上级医院进行救治。
并及时转到上级医院进行救治。
对社区糖尿病防治工作进行质量控制对社区糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价。
和效果评价。
44、综合医院、综合医院加强医疗机构机会性筛查的发现患者的职能，承加强医疗机构机会性筛查的发现患者的职能，承担糖尿病的确诊工作，并为确诊的糖尿病患者制担糖尿病的确诊工作，并为确诊的糖尿病患者制定个体化的治疗方案。
定个体化的治疗方案。
接受社区卫生服务机构接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院乡镇卫生院）转来的急症转来的急症或疑难重症的糖尿病患者的诊断和救治或疑难重症的糖尿病患者的诊断和救治,并将已确并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区诊和病情平稳的患者转回到社区,进行规范化的社进行规范化的社区管理。
区管理。
为社区卫生服务机构为社区卫生服务机构（乡镇卫生院乡镇卫生院）医务人员提供医务人员提供技术指导与培训。
技术指导与培训。
与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开展工作。
展工作。
55、健康教育部门、健康教育部门为开展社区糖尿病防治的组织机构和人员提为开展社区糖尿病防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导。
技术指导。
探索社区糖尿病防治健康教育的方法探索社区糖尿病防治健康教育的方法,并研并研究、开发和制作健康教育的材料。
究、开发和制作健康教育的材料。
组织开展糖尿病防治的健康教育、健康促进组织开展糖尿病防治的健康教育、健康促进活动。
活动。
为社区人群提供糖尿病防治知识和技能的指为社区人群提供糖尿病防治知识和技能的指导。
导。
三、糖尿病的诊断和分型三、糖尿病的诊断和分型糖尿病是由于胰岛素分泌及糖尿病是由于胰岛素分泌及（或或）作用缺陷引起的以血糖升高为作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。
长期血糖控制特征的代谢病。
长期血糖控制不佳的糖尿病患者不佳的糖尿病患者,可伴发各种可伴发各种器官器官,尤其是眼、心、血管、肾、尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全神经损害或器官功能不全,导致导致残疾或者早亡。
残疾或者早亡。
11、糖尿病的诊断标准、糖尿病的诊断标准糖尿病诊断是依据临床症状、空腹、任意
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