糖尿病肾病诊治进展王坚PPT资料.ppt

糖尿病肾病诊治进展王坚PPT资料.ppt

《糖尿病肾病诊治进展王坚PPT资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病肾病诊治进展王坚PPT资料.ppt（79页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

2009

（2）2009

（2）肾活检病人中糖尿病肾病逐年增加肾活检病人中糖尿病肾病逐年增加糖尿病肾病各阶段转归糖尿病肾病各阶段转归VupputuriS.,NicholsG.A.,LauH.,etal.Riskofprogressionofnephropathyinapopulation-basedsamplewithtype2diabetesJ.DiabetesReaClinPract.2011,91

（2）:

246-52.主要内容v糖尿病肾病的流行病学v糖尿病肾病的分期及发病机制v糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期TervaerTW,MooyaartAL,AmannkK,etal.PathologicclassificationofdiabeticnephropathyJ.JAmSoc.2010,21（4）:

556-63.如何判断糖尿病肾病的分期？

如何判断糖尿病肾病的分期？

TervaerTW,MooyaartAL,AmannkK,etal.PathologicclassificationofdiabeticnephropathyJ.JAmSoc.2010,21（4）:

556-63.I型型（n=16）II型型（n=16）Biesenbachetal.;

NephrolDialTransplant（9）,1994.糖尿病肾病的进展速率糖尿病肾病的进展速率基线时蛋白尿基线时蛋白尿500mg/24小时和平均小时和平均SCr为为1.0mg/dl糖尿病肾病的自然病程糖尿病肾病的自然病程糖尿病肾病的自然病程影响糖尿病肾病病程的因素影响糖尿病肾病病程的因素AlwakeedJS,IsnaniAC,AlsuwaidaA,etal.Factorsaffectingtheprogressionofdiabeticnephropathyanditscomplications:

asingle-centerexperienceinSaudiArabiaJ.AnnSaudiMed.2011,31（3）:

236-42.糖尿病患者蛋白尿程度与肾功能恶化直接相关糖尿病患者蛋白尿程度与肾功能恶化直接相关糖尿病患者蛋白尿程度与肾功能恶化直接相关糖尿病患者蛋白尿程度与肾功能恶化直接相关糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制糖尿病糖尿病高血高血糖糖IGF-1、NOAGE肾小球细胞代谢异常肾小球细胞代谢异常肾小球血流动力学异常肾小球血流动力学异常入球小动脉扩张入球小动脉扩张出球小动脉收缩出球小动脉收缩肾小球高压肾小球高压GBM电电荷失衡荷失衡PKC活化活化多羟基化合多羟基化合物代谢物代谢细胞凋细胞凋亡亡TGF-、Ang、ROS肾小球硬化肾小球硬化基因多态性基因多态性遗传因素在遗传因素在DN中的作用中的作用v血管紧张素转换酶（ACE）基因多态性ID型与DN发生有关v醛糖还原酶（AR）基因多态性E2等位基因使AR表达增加，AR活性增加使山梨醇在细胞内大量产生v葡萄糖转运蛋白（GluT）基因多态性使GluT1合成和活性增加v载脂蛋白（Apo）基因多态性ApoE防止DN发生ApoH促进DN发生微量白蛋白尿的筛查对一些高危人群尿中出现白蛋白，即使是在对一些高危人群尿中出现白蛋白，即使是在“正常正常”范围，其肾脏病和心血管疾病的风险也要大大增高，范围，其肾脏病和心血管疾病的风险也要大大增高，而且尿白蛋白在而且尿白蛋白在25g/min水平，就有预测肾脏疾病水平，就有预测肾脏疾病风险的意义风险的意义对于一个病程超过对于一个病程超过5年的年的1型糖尿病和诊断为型糖尿病和诊断为2型糖尿病型糖尿病患者，如果尿白蛋白在患者，如果尿白蛋白在“正常正常”上限，肾小球肾小球上限，肾小球肾小球滤过率的测定有助于诊断滤过率的测定有助于诊断糖尿病肾病患者肾活检病理诊断结果分析（南京（南京N=104）N=104n%Diabeticnephropathy7572.12Non-diabeticrenaldisease2927.88IgAnephropathy1918.27Membranousnephropathy76.73Membranoproliferativeglomerulonephritis10.96Amyloidosis10.96Vasculitis10.96糖尿病肾病肾小球早期病变糖尿病肾病肾小球早期病变肾小球肥大肾小球肥大弥漫系膜区增宽弥漫系膜区增宽（系膜细胞增生，细胞外（系膜细胞增生，细胞外基质积聚）基质积聚）GBMGBM病变病变足细胞病变足细胞病变内皮细胞病变内皮细胞病变正常对照正常对照肾小球肥大肾小球肥大肾小球系膜区增宽、细胞增生、基质增加肾小球系膜区增宽、细胞增生、基质增加GeorgeJarad.JCI2006；

116（8）:

2272-2279GBM增厚增厚、通透性增加通透性增加足细胞：

肾小球滤过屏障的关键构件足细胞：

肾小球滤过屏障的关键构件足细胞蛋白尿足突滤过膜糖尿病肾病肾小球足细胞病变糖尿病肾病肾小球足细胞病变ACBA.对照对照B.白蛋白尿白蛋白尿C.蛋白尿蛋白尿D.大量蛋白尿大量蛋白尿DSuJian,LiuZhi-Hong,etal.2010（A）Comparisonofpodocytedensityamongpatientswithdifferentdegreesofproteinuria.（B）Correlationbetweenthepodocytedensityandthedegreeofproteinuria.（C）Correlationbetweenpodocytenumberandthedegreeofproteinuria.SuJian,LiuZhi-Hong,etal.2010足细胞：

肾小球硬化的启动环节足细胞：

肾小球硬化的启动环节足细胞脱落足细胞脱落足细胞脱落足细胞脱落肾小球结构破坏肾小球结构破坏早期肾小球硬化早期肾小球硬化晚期肾小球硬化晚期肾小球硬化足细胞损伤足细胞损伤糖尿病肾病肾小球晚期病变糖尿病肾病肾小球晚期病变系膜溶解，微血管瘤形成系膜溶解，微血管瘤形成肾小球结节病变（肾小球结节病变（K-W结节）结节）滲出性病变滲出性病变（球囊滴，纤维蛋白帽）（球囊滴，纤维蛋白帽）无肾小管的肾小球无肾小管的肾小球（atubularglomeruli）肾小球硬化肾小球硬化/间质纤维化间质纤维化肾小球结节样病变（K-W结节）ABA：

肾小球系膜区重度增宽，基质大量增生，呈多个结节样改变，系膜细胞数减少，甚至消失（所示），外周毛细血管袢融合；

B：

肾小球系膜区呈结节样增宽，系膜基质疏松、淡染（所示），结节周边可见一层或数层同心圆排列的细胞（所示）糖尿病肾病肾小管间质病变糖尿病肾病肾小管间质病变肾小管肥大肾小管肥大TBM弥漫增厚弥漫增厚间质炎细胞浸润间质炎细胞浸润肾小管萎缩，间质纤维化肾小管萎缩，间质纤维化糖尿病肾病肾小管肥大的形成高血糖高血糖氧化应激（氧化应激（ROS）ATIITGFB肾小管间质病变程度影响病人预后肾小管间质病变程度影响病人预后KrizW.,etal.NephrolDialTransplant1998,13:

2781-2798肾小球硬化肾小球硬化肾小管间质纤维化肾小管间质纤维化肾小球出入球小动脉病变出出、入球小动脉入球小动脉透明变性是透明变性是DN最最常见，也是最早出常见，也是最早出现的血管病变。

若现的血管病变。

若上述病变发生在上述病变发生在40mg/d）60%临床蛋白尿（300mg/d）54%糖尿病神经病变64%强化治疗组糖尿病肾病危险度下降强化治疗组糖尿病肾病危险度下降（DCCT）一级预防组一级预防组二级预防组二级预防组合计合计1.微量蛋白尿微量蛋白尿34%43%39%（UAE40mg/d）2.持续持续（2次次）微量蛋白尿微量蛋白尿56%61%60%3.明显微量蛋白尿明显微量蛋白尿39%56%51%（UAE100mg/d）4.持续持续（2次次）明显微量蛋白尿明显微量蛋白尿54%67%65%5.临床蛋白尿临床蛋白尿44%56%54%（UAE300mg/d）6.严重肾病严重肾病（UAE300mg/d,Cr70ml/min/1.73m2）强化组强化组2例，常规组例，常规组5例例UKPDS结果：

控制血糖结果：

控制血糖强化治疗组总的糖尿病相关终点12%心肌梗塞16%微血管病变终点25%白内障摘除24%视网膜病变进展21%微量白蛋白尿33%UKPDS强化组与常规组比较强化组与常规组比较微血管病变25%激光治疗29%微量白蛋白尿24%（at9year）33%（at12year）30%（at15year）血清肌酐增加1倍60%（at9year）74%（at12year）2型糖尿病患者的高血压患病率型糖尿病患者的高血压患病率高血压的定义为高血压的定义为160/95mmHg（WHO）或或140/90mmHg（JNCV）高血压患病率高血压患病率（%）050100世界卫生组织世界卫生组织JNCV正常白蛋白尿正常白蛋白尿（n=323）微量白蛋白尿微量白蛋白尿（n=151）大量白蛋白尿大量白蛋白尿（n=75）所有所有2型糖尿病患者型糖尿病患者（n=549）Parvingetal,1996.糖尿病患者中合并高血压糖尿病患者中合并高血压即使在新诊断出的糖尿病患者中即使在新诊断出的糖尿病患者中.合并高血压会使以下情况合并高血压会使以下情况双倍双倍出现出现微量白蛋白尿左心室肥大心肌梗塞的心电图征兆和明显的心血管事件病史Kaplan,1997.UKPDS：

控制血压的结果：

控制血压的结果严格控制血压组144/82（多下降10/5）一般控制血压154/87严格控制血压对微血管病变的益处所有微血管病变37%（p=0.0092）视网膜病变进展（2级以上）34%（p=0.004）视力恶化47%（p=0.004）微量白蛋白尿29%（p=0.009）临床肾病39%（p=0.006）UKPDS：

严格降压比强化降糖的意义更大：

严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，与强化血糖控制相比，P0.05TightGlucoseControl强化血糖控制强化血糖控制TightBPControl严格血压控制严格血压控制中风中风任何糖尿病终点任何糖尿病终点糖尿病死亡糖尿病死亡微血管并发症微血管并发症MDRD:

血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;

P0.05130/85140/90G