指南解读_精品文档优质PPT.pptx
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气道管理和循环支持（prn），将患者送至有资质的医院n简要病史，重点询问症状出现时间，既往史，家人联系方式等n将疑似卒中患者提前告知急诊室（准备抢救，会诊）u1.2急急诊室管理室管理n医师护士协作，进行初始评估（表3）n尽快完善影像学检查并联系会诊n诊断后迅速转入卒中单元或外科监护病房，等待床位期间开始早期治疗1.急急诊诊断与断与评估估1.急急诊诊断与断与评估估u1.3神神经影像学影像学检查n通过CT或MRI进行快速神经影像学检查鉴别诊断ICH与缺血型卒中。
（，A）n行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（b，B）；
n如果临床表现和影像学检查可疑，增强CTA+V、增强MRA+V、对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（a，B）。
脑内血肿的自然演变脑内血肿的自然演变早期血早期血肿扩大大在在发病后病后3h内内进行首次行首次CT扫描的患者中，描的患者中，38在在CT复复查时检测到血到血肿体体积增大增大33以上以上在在ICH后血后血肿体体积增大的患者中，增大的患者中，23的病例的病例这种血种血肿增大在增大在1h内最明内最明显。
血血肿体体积估算：
估算：
0.5*长轴*短短轴cm*层数（不数（不规则形状估算不准确）形状估算不准确）脑内血内血肿再再扩大大血肿扩大的原因：
血肿扩大的原因：
u患者因素患者因素n凝血功能障碍凝血功能障碍n血压持续升高血压持续升高n烦躁不安、过度用力烦躁不安、过度用力u医者因素医者因素n过度应用脱水药，过度应用脱水药，致颅内压过度降低致颅内压过度降低n血压管理不良血压管理不良n对烦躁不安者，未强力镇定对烦躁不安者，未强力镇定防防治治血肿血肿再再扩大是扩大是避免病情恶化的关键避免病情恶化的关键脑出血的出血的评估估GCS评分分结果判果判读15分正常12-14分轻度意识障碍9-11分中度意识障碍3-8分重度意识障碍（昏迷）3分以下深昏迷Glasgow评分分脑脑出血出血出血出血诊诊断断断断急性起病急性起病排除非血管性排除非血管性脑部病因部病因常伴常伴头痛痛/呕吐，血呕吐，血压升高及升高及不同程度的意不同程度的意识障碍障碍脑出血的诊断依据脑出血的诊断依据CT/MRI提示出血灶提示出血灶局灶性神局灶性神经功能缺功能缺损症状症状脑出血出血诊断断流程流程分分型型与与分分类严重重程程度度是是否否脑出出血血？
是是否否脑卒卒中中？
脑出血出血诊断断四部曲四部曲病因分病因分类原原发性性脑出血出血HBP脑淀粉淀粉样变性性不明原因不明原因继发性性脑出血出血动脉瘤脉瘤血管畸形血管畸形凝血功能障碍凝血功能障碍溶栓后溶栓后/梗死后出血梗死后出血抗凝或抗血小板治抗凝或抗血小板治疗后后肿瘤瘤烟烟雾病病部位分型部位分型基底基底节区区出血出血（壳壳核核/尾尾状状核）核）丘丘脑出血出血脑叶出血（叶出血（额顶颞枕）枕）脑干出血（干出血（桥脑/中中脑/延髓）延髓）垂体出血垂体出血小小脑出血出血脑室出血室出血脑出血分型出血分型与与分分类分型分型与与分分类目目录录急急诊诊断与断与评估估1ICH的内科治的内科治疗2院内管理和院内管理和继发性性脑损伤的的预防防3手手术及外科治及外科治疗4预后后评估和二估和二级预防防15识别潜在的凝潜在的凝血异常血异常对确定确定恰当的治恰当的治疗策策略非常重要略非常重要口服抗凝口服抗凝药物（物（OACs）12先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏3获获得性凝血因子缺乏得性凝血因子缺乏得性凝血因子缺乏得性凝血因子缺乏4血小板数量血小板数量血小板数量血小板数量异常异常异常异常5血小板血小板血小板血小板质质量量量量异常异常异常异常2.1止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成凝血功能障碍的常见原因：
凝血功能障碍的常见原因：
重重组凝血因凝血因子子VIIa新新鲜冰冰冻血血浆（FFP）凝血凝血酶原原复合物复合物（PCCs）维生素生素KOACs相关相关的的ICH最快的速度最快的速度纠正正INR2.1.1口服口服抗凝抗凝药相关性相关性脑出血出血5-10mgiv2h起效，24h最大效果解冻，配血，过敏，感染HIV风险，需大剂量，24小时内难使INR降至1.4以下数分钟是INR恢复正常无需配血，不影响血容量（20-40ml），但与FFP相比临床转归无显著差异数分钟是INR恢复正常但不能补充维k依耐性凝血因子，故不推荐常规应用间断气断气压动力治力治疗联合合弹力袜力袜应用用加加压弹力袜力袜气气压动力治力治疗时加用抗凝加用抗凝药物物皮下注射小皮下注射小剂量肝素量肝素2.1.2预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成无症状性无症状性深静脉血栓形成深静脉血栓形成？
出血风险？
2.1止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成12INR升高的升高的OACs相关相关ICH患者，患者，应停用停用华法林，法林，补充充维生素生素K依依赖的凝血因子，并静的凝血因子，并静脉脉应用用维生素生素K（C）；
3合并合并严重凝血因子缺乏或重凝血因子缺乏或严重血小板减重血小板减少的患者少的患者应该分分别给予适当予适当补充凝血因充凝血因子或血小板（子或血小板（C）卧床患者卧床患者应注意注意预防深静脉血栓形成，可行防深静脉血栓形成，可行气气压动力治力治疗联合合弹力袜力袜应用（用（B），鼓），鼓励患者尽早活励患者尽早活动，腿抬高，避免病，腿抬高，避免病侧输液。
液。
推荐推荐意见意见其他推荐其他推荐u1.服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII抑制物旁路活性）、其他PCCs或rFVIIa。
（IIb，C；
新增）；
u2.使用肝素的急性肝素的急性ICH患者可考患者可考虑采用采用鱼精蛋白精蛋白（IIb，C；
u3.对于症状性症状性DVT或或PE（肺栓塞）的（肺栓塞）的ICH患者患者，或可考虑全身性给予抗凝予抗凝药物或物或IVC（下腔静脉）（下腔静脉）滤器放置器放置（IIa，C）。
uICH患者血患者血压升高原因：
升高原因：
应激激疼痛疼痛ICP升高升高发病前血病前血压升高升高u高收高收缩压与早期血与早期血肿增大增大/神神经功能缺功能缺损恶化化/死死亡相关亡相关u早期早期强化降化降压治治疗是安全可行的，存活的患者功能是安全可行的，存活的患者功能恢复略微更好，有减少死亡和重度残疾的恢复略微更好，有减少死亡和重度残疾的趋势u强化降化降压：
1小小时内内SBP低于低于140mmHg维持持24小小时以上以上2.2血血压管理管理NEnglJMed.2013,20;
368（25）:
2355-2365.（INTERACTII研究）12SBP220mmHg的的ICH患者，在持患者，在持续性静性静脉脉输注和密切注和密切监测血血压的情况下，的情况下，进行行积极降极降压治治疗是合理的（是合理的（IIb，C；
新增）3SBP为150-220mmHg者，在没有急性降者，在没有急性降压禁忌禁忌证的情况下，快速降的情况下，快速降压至至140mmHg是安全的（是安全的（I，A），并可改善患者的功能），并可改善患者的功能预后（后（IIa，B；
更新）；
更新）推荐推荐意见意见2.2血血压管理管理3降降压治治疗期期间应严密密监测观察血察血压变化，化，每隔每隔5-15min进行一次血行一次血压监测（I，C）目目录录急急诊诊断与断与评估估1ICH的内科治的内科治疗2院内管理和院内管理和继发性性脑损伤的的预防防3手手术及外科治及外科治疗4预后后评估和二估和二级预防防15住院病人管理住院病人管理抽搐和抗抽搐和抗癫痫药物的物的应用用体温管理体温管理血糖管理血糖管理监护和和护理理1234监护和和护理理监护氧氧饱和和度度监测心心电图监测神神经系系统评估（神志估（神志瞳孔）瞳孔）袖袖带血血压监测有有创动脉脉血血压监测入院入院时高血糖高血糖均提示更高的均提示更高的死亡率和更差死亡率和更差的的临床床预后后研究表明通研究表明通过应用胰用胰岛素素严密控密控制制术后患者血糖后患者血糖（80-110mg/dl）可改）可改善善临床床预后后最近的很多研最近的很多研究表明究表明严密控密控制血糖可能造制血糖可能造成全身或成全身或脑组织低血糖事件低血糖事件增加，并可能增加，并可能增加死亡增加死亡风险血糖管理血糖管理目前目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。
仍有待明确。
低血糖低血糖应该尽量避免。
尽量避免。
脑损伤的的动物物模型研究表明模型研究表明发热预示示较差差的的临床床预后。
后。
基底基底节和和脑叶出叶出血后血后发热发生率生率较高，尤其在合高，尤其在合并并IVH的患者的患者在入院在入院72小小时仍存活的患者仍存活的患者中，中，发热持持续时间与与预后相后相关，关，且是且是预后后独立独立预测因素因素但是，没有但是，没有证据表明治据表明治疗发热与与预后的关系。
后的关系。
因此，因此，ICH患者的治患者的治疗性降温依然需要性降温依然需要进一步一步证据。
据。
体温管理体温管理这些数据提供了些数据提供了积极控制极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据患者体温并保持体温正常的重要依据抽搐的患者抽搐的患者应该应用抗用抗癫痫药物（物（A）精神状精神状态改改变且且EEG捕捉到捕捉到癫痫样放放电的患者可的患者可应用抗用抗癫痫药物物（，C）不建不建议预防性防性应用抗用抗癫痫药物（物（B）。
）。
抽搐和抗抽搐和抗癫痫药物物应用用不建不建议预防性防性应用抗用抗癫痫药物（物（B）。
12应监测血糖，避免血糖血糖，避免血糖过高或高或过低（低（，C；
更新）。
；
3ICH患者的初始患者的初始监测和管理和管理应该在重症在重症监护病房或卒中病房或卒中单元元进行，并配行，并配备具有神具有神经重症重症专业知知识的医的医护人人员（，B；
推荐推荐意见意见4.院内管理院内管理3出出现抽搐的患者抽搐的患者应使用抗使用抗癫痫药物（物（，A）；
）；
精神状精神状态改改变且且EEG显示示痫样放放电的患者可的患者可应用抗用抗癫痫药物（物（，C；
）4455在在ICH之后采用心之后采用心电图或心肌或心肌酶检查来来筛查心肌缺血或梗死是合理的（心肌缺血或梗死是合理的（IIa，C；
新；
新增）。
增）。
3所有患者均需行吞咽困所有患者均需行吞咽困难的的筛查，以减少肺炎以减少肺炎风险（I，B；
新增
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