癌痛患者的全程管理PPT文档格式.ppt

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萌蒂（中国）制药有限公司癌痛患者的全程管理癌痛患者的全程管理中山大学附属肿瘤医院中山大学附属肿瘤医院张力张力2022/10/26癌痛控制现状癌痛控制现状主要内容主要内容疼痛全程管理主要环节

（一）制定相关临床路径图

（二）制定相关护理管理流程（三）制定相关临床操作流程癌痛患者的全程管理癌痛患者的全程管理癌痛的患病率癌痛的患病率包含了行根治治疗法后的包含了行根治治疗法后的患者的研究患者的研究包含了正处于癌症治疗中包含了正处于癌症治疗中的患者的研究的患者的研究包含了以进展性包含了以进展性/转移性转移性/末末期疾病为特征的患者的研究期疾病为特征的患者的研究包含了处于所有疾病阶段包含了处于所有疾病阶段的患者的研究的患者的研究95%CI：

44%73%疼痛患病率疼痛患病率95%CI：

58%69%疼痛患病率疼痛患病率95%CI：

21%46%33%59%64%疼痛患病率疼痛患病率95%CI：

43%63%53%一项对过去一项对过去4040年文献的系统评价年文献的系统评价5252项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算疼痛患病率疼痛患病率超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;

18（9）:

1437-1449癌症已成为一种癌症已成为一种“慢性病慢性病”发生率死亡率ColemanMP,etal.Lancet.2011,377（9760）:

127-38癌症发生率上升，而死亡率下降，从而导致生存患者逐年增加慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响癌痛患者的全程管理是必要的癌痛患者的全程管理是必要的2022/10/26癌痛控制现状癌痛控制现状主要内容主要内容疼痛全程管理主要环节

（一）制定相关临床路径图

（二）制定相关护理管理流程（三）制定相关临床操作流程癌痛患者的全程管理癌痛患者的全程管理全程管理的概念近几年规范化治疗中提出的新理念近几年规范化治疗中提出的新理念定义：

在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高从（诊断-治疗-副作用处理-随访-生命终结）制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访疼痛患者疼痛患者全程全程管理的主要环节管理的主要环节

（一）制定相关临床路径图

（二）制定相关护理管理流程（三）制定相关临床操作流程-制度标准化制度标准化

（一）癌症疼痛治疗临床路径图

（一）癌症疼痛治疗临床路径图骨折、脑转移、硬膜外骨折、脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移、感转移、软脑膜转移、感染相关、急腹症染相关、急腹症针对病因治疗针对病因治疗+同同时给予止痛治疗时给予止痛治疗（按下述流程执行）（按下述流程执行）入院第二天入院第二天1-3分分4-6分分7-10分分原量原量给药给药*增加增加50%-100%*增增加加25%-50%如有爆发痛给予即释吗啡如有爆发痛给予即释吗啡片处理，剂量是前片处理，剂量是前24小时小时OXY的总量的总量25%有效有效维持治维持治疗疗无效无效重新评估重新评估诊断，重诊断，重新评估阿新评估阿片类药物片类药物滴定，考滴定，考虑有无特虑有无特殊疼痛综殊疼痛综合症，考合症，考虑多学科虑多学科会诊，如会诊，如有指征考有指征考虑辅助用虑辅助用药药疼痛评分疼痛评分1-3分分非甾体类非甾体类抗炎药或抗炎药或OXY10mgQ12h疼痛评分疼痛评分4-6分分疼痛评分疼痛评分7-10分分即释吗啡即释吗啡5mgQ4h或或OXY10mgQ12h即释吗啡即释吗啡10mgQ4h或或OXY20mgQ12h如有爆发如有爆发痛给予痛给予5mg即释即释吗啡片吗啡片如有爆发如有爆发痛给予痛给予10mg即即释吗啡片释吗啡片阿片阿片类药类药物未物未耐受耐受患者患者阿片阿片类药类药物耐物耐受患受患者者如阿片类药物耐受如阿片类药物耐受的患者，则计算前的患者，则计算前2424小时所有阿片类小时所有阿片类药物的总量换算为药物的总量换算为OXYOXY，再取，再取1/21/2作为作为OXYQ12hOXYQ12h首次剂量；

首次剂量；

如有爆发如有爆发痛给予痛给予前前24小时小时OXY剂量剂量总量的总量的10%-20癌痛癌痛全面评全面评估（入估（入院后院后8h内）内）与肿瘤急症与肿瘤急症相关癌痛相关癌痛与肿瘤急症与肿瘤急症无关癌痛无关癌痛*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量注：

OXY为奥施康定的简写；

FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物2022/10/26

（二）制定相关护理管理流程

（二）制定相关护理管理流程（三）制定相关临床操作流程（三）制定相关临床操作流程癌痛规范化治疗的操作流程癌痛规范化治疗的操作流程疼痛疼痛筛查筛查疼痛疼痛评估评估药物药物治疗治疗副反应副反应处理处理护护士士如如何何宣教宣教剂量剂量滴定滴定随访随访记录记录疼痛筛查疼痛筛查疼痛确定疼痛强度和性质无痛每次后续随访时重新筛查预计会出现疼痛的事件或操作临床操作相关的疼痛与焦虑NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南2013流程流程图NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyAdultCancerPain.2013一、重视疼痛筛查一、重视疼痛筛查（三）制定相关临床操作流程（三）制定相关临床操作流程癌痛规范化治疗的操作流程癌痛规范化治疗的操作流程疼痛疼痛筛查筛查疼痛疼痛评估评估药物药物治疗治疗副反应副反应处理处理护护士士如如何何宣教宣教剂量剂量滴定滴定随访随访记录记录二、疼痛评估二、疼痛评估视觉模拟评分法视觉模拟评分法数字评分法数字评分法NRSNRS脸谱法脸谱法Wong-Baker/FPS-RWong-Baker/FPS-R主诉评分法主诉评分法选择合适疼痛评估方法与工具同一患者保持一致性2022/10/26152022/10/26（三）制定相关临床操作流程（三）制定相关临床操作流程癌痛规范化治疗的操作流程癌痛规范化治疗的操作流程疼痛疼痛筛查筛查疼痛疼痛评估评估药物药物治疗治疗副反应副反应处理处理护护士士如如何何宣教宣教剂量剂量滴定滴定随访随访记录记录三、癌痛药物治疗三、癌痛药物治疗非阿片类药物非甾体类药物（NSAIDs）阿司匹林对乙酰氨基酚阿片类药物弱阿片类强阿片类曲马多可待因氨酚羟考酮吗啡羟考酮芬太尼癌痛治疗药物种类繁多，合理选择是关键癌痛治疗药物种类繁多，合理选择是关键合理选择阿片类药物合理选择阿片类药物美国常用阿片类镇痛药物美国常用阿片类镇痛药物不推荐用于癌症的药物不推荐用于癌症的药物羟考酮羟考酮吗啡氢吗啡酮芬太尼哌替啶哌替啶混合激动混合激动-拮抗剂拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺）安慰剂安慰剂半衰期短，是镇痛的优选药物优选药物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:

adultcancerpain,2013.Availableat:

http:

/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive20阿片类药物可全程应用阿片类药物可全程应用轻度疼痛轻度疼痛:

如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用加用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛；

镇痛；

中度疼痛中度疼痛:

起始即应用起始即应用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；

非阿片类药物；

重度疼痛重度疼痛:

治疗需要治疗需要立即使用强阿片类药物立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药，加用或不加用非阿片类药物；

物；

剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT5-HT再再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/400mg/天天即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡合理选择药物合理选择药物-1-1弱化二阶梯用药，弱化二阶梯用药，NCCNNCCN提示癌痛患者尽量避免使用曲马多提示癌痛患者尽量避免使用曲马多NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:

/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive合理选择药物合理选择药物-2-2不推荐使用即释吗啡用于癌痛维持治疗不推荐使用即释吗啡用于癌痛维持治疗NCCN成人癌痛指南指出：

24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛，避免即释药物的血药浓度波动。

缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量配角（滴定、爆发痛处理）抢戏变主角（维持治疗）影响因素较多，不易掌控，如：

个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放多种指南指出：

贴剂不作为首选只能用于阿片耐受患者（二线）不能口服者可作为首选（一线）缓慢起效不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间合理选择药物合理选择药物-3-3不推荐首选使用芬太尼贴剂不推荐首选使用芬太尼贴剂进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/3g/天天（之前为4g/天）考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用或根本不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂NCCN2013NCCN2013版指南：

版指南：

含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制受到限制NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:

/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive合理选择药物合理选择药物-44不推荐长期使用不推荐长期使用NSAIDsNSAIDs药物与对乙酰氨基酚药物与对乙酰氨基酚（三）制定相关临床操作流程（三）制定相关临床操作流程癌痛规范化治疗的操作流程癌痛规范化治疗的操作流程疼痛疼痛筛查筛查疼痛疼痛评估评估药物药物治疗治疗副反应副反应处理处理护护士士如如何何宣教宣教剂量剂量滴定滴定随访随访记录记录2022/10/26四、滴定目标四、滴定目标以最快的速度找到患者需要的、安全的药物剂量2022/10/262010年成人癌痛指南（中国版）年成人癌痛指南（中国版）推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。

对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量物，用于滴定剂