病历质控3PPT课件下载推荐.ppt

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新技术规范医务人员的诊疗行为。

新技术准入制度；

各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签准入制度；

各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文件；

输血及血制品使用的指征；

植入人工器官的管理；

件；

毒、麻、精神等药品使用及管理制度等毒、麻、精神等药品使用及管理制度等病历书写质量管理的目的病历书写质量管理的目的63.3.医学伦理学目的：

医学伦理学目的：

重视在病历书写中贯穿重视在病历书写中贯穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利于的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利于规范医疗行为，保护患者安全。

医疗中的许多判定往往是医规范医疗行为，保护患者安全。

医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。

从具体的病历书写中可以体疗技术判断和伦理判断的结合。

从具体的病历书写中可以体现医师伦理道德现医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师的基本要求。

是也是医学伦理对临床医师的基本要求。

是病历质量监控不可忽视的内容病历质量监控不可忽视的内容病历书写质量管理的目的病历书写质量管理的目的74.4.医师培养目的：

医师培养目的：

病历真实地记录了医师的临床病历真实地记录了医师的临床思维过程。

通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推思维过程。

通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。

如在书写现病史理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。

如在书写现病史的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；

诊断和鉴别的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；

诊断和鉴别诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医疗水平。

疗水平。

病历书写质量管理的目的8确保病历的书写内容质量及格式能够满确保病历的书写内容质量及格式能够满足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面所提出的质量要求，理及法律法规等各方面所提出的质量要求，符合病历书写基本规范符合病历书写基本规范病历书写质量管理的目标病历书写质量管理的目标9病历书写质量病历书写质量病历书写格式规范：

外在质量病历书写格式规范：

外在质量病历书写内涵质量：

内在质量（反映医疗技病历书写内涵质量：

内在质量（反映医疗技术水平）术水平）20102010版病历书写规范版病历书写规范第一章第一章基本要求（基本要求（1010条）条）第二章第二章门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求（55条）条）第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（1515条）条）第四章第四章打印病历内容及要求打印病历内容及要求（33条）条）第五章第五章其他（其他（55条）条）1011病历书写基本要求与质控病历书写基本要求与质控书写要求书写要求质控要点质控要点质控标准质控标准病历书写应当客病历书写应当客观、真实、准确、观、真实、准确、及时、完整、及时、完整、规范规范1.1.病历书写客观、真病历书写客观、真实、准确、及时、完实、准确、及时、完整整2.2.严格按照严格按照病历书病历书写基本写基本规范规范的的格式格式和内容要求和内容要求完成病历完成病历中各项记录。

中各项记录。

1.1.病历中记录内容病历中记录内容互相互相矛盾矛盾2.2.病历中某项记录病历中某项记录未按未按照规范要求的格式和内照规范要求的格式和内容书写容书写12病历书写基本要求与质控病历书写基本要求与质控书写要求书写要求质控要点质控要点质控标准质控标准病历书写应当使用病历书写应当使用中文，通用的外文缩写中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等状、体征、疾病名称等可以使用外文可以使用外文病历书写应规范使病历书写应规范使用用医学术语，医学术语，表述准确，表述准确，语句通顺，标点正确语句通顺，标点正确1.1.病历书写应用中文，病历书写应用中文，按中文语法记录按中文语法记录2.2.通用外文通用外文公认、准确，公认、准确，必须有中文对照必须有中文对照3.3.无正式中文译名的症无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、检查方法、医用材料、药物名称等可以使用外药物名称等可以使用外文文1.1.某个症状、体某个症状、体征未使用医学术征未使用医学术语语,出现俗语出现俗语2.2.使用外文或外使用外文或外文缩写文缩写不准确不准确13病历书写基本要求与质控书写要求书写要求质控要点质控要点质控标准质控标准打印的电子病历打印的电子病历纸质版本，应当统纸质版本，应当统一纸张、字体、字一纸张、字体、字号和排版格式号和排版格式打印字迹应清楚打印字迹应清楚易认，符合病历保易认，符合病历保存期限和复印的要存期限和复印的要求求1.1.打印的电子病历纸打印的电子病历纸质版本，质版本，必须统一纸张、必须统一纸张、字体、字号字体、字号2.2.打印字迹清楚，不得打印字迹清楚，不得过浅，必要时应及时更过浅，必要时应及时更换打印机色带换打印机色带1.1.打印病历打印病历未统一未统一纸纸张、字体、字号及排张、字体、字号及排版格式版格式2.2.字迹字迹不清楚不清楚14入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控书写要求书写要求质控要点质控要点质控标准质控标准入院记录、再次或入院记录、再次或多次入院记录应当于患多次入院记录应当于患者者入院后入院后2424小时内小时内完成；

完成；

2424小时内入出院记录应小时内入出院记录应当于患者当于患者出院后出院后2424小时小时内内完成，完成，2424小时内入院小时内入院死亡记录应当于患者死亡记录应当于患者死死亡后亡后2424小时内小时内完成完成1.1.在规定时限内及在规定时限内及时完成时完成2.2.由由执业医师执业医师书写书写1.1.无入院记录（由实习无入院记录（由实习医师代替住院医师书写医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记入院记录视为无入院记录）录）2.2.未在规定时限内及时未在规定时限内及时完成完成3.3.非执业医师书写入院非执业医师书写入院记录记录以上均属病历质控以上均属病历质控单项否决。

单项否决。

15入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控（一般项目）（一般项目）书写要求书写要求质控要点质控要点质控标准质控标准患者患者一般项目一般项目包包括姓名、性别、年括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、况、出生地、职业、入院时间、记录时入院时间、记录时间、病史陈述者间、病史陈述者一般项目填写齐全、一般项目填写齐全、准确准确有缺项、空项、写错或有缺项、空项、写错或填写不完整填写不完整16入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控（主诉）（主诉）书写要求书写要求质控要点质控要点质控标准质控标准主诉主诉是指促使患是指促使患者就诊的主要症状者就诊的主要症状（或体征）及持续（或体征）及持续时间。

时间。

有时还要包括疾有时还要包括疾病的性质、部位和病的性质、部位和程度。

程度。

1.1.不超过不超过2020个字个字2.2.其书写必须要与主其书写必须要与主要诊断相呼应，即要诊断相呼应，即主主诉要能导出第一诊断诉要能导出第一诊断3.3.原则上不用诊断名原则上不用诊断名称代替称代替1.1.主诉超过主诉超过2020个字个字2.2.未导出第一诊断。

未导出第一诊断。

3.3.主诉不规范或用诊断主诉不规范或用诊断代替代替,而在现病史中发而在现病史中发现有症状的。

现有症状的。

17书写要求书写要求质控要点质控要点质控标准质控标准1.1.发病情况：

发病情况：

记录记录发病的时间、地点、发病的时间、地点、起病缓急、前驱症起病缓急、前驱症状、可能的原因或状、可能的原因或诱因诱因起病的时间和诱因起病的时间和诱因1.1.起病时间描述不准确起病时间描述不准确或现病史与主诉记录起或现病史与主诉记录起病时间不一病时间不一2.2.未写出有无发病诱因未写出有无发病诱因入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控（现病史）（现病史）（现病史）（现病史）18书写要求书写要求质控要点质控要点质控标准质控标准2.2.主要症状特点及其主要症状特点及其发展变化情况：

发展变化情况：

按发按发生的先后顺序描述主生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及解或加剧因素，以及演变发展情况演变发展情况1.1.按发病时间顺序按发病时间顺序描描述主要症状部位、性述主要症状部位、性质、程度和持续时间质、程度和持续时间2.2.主要症状与主诉相主要症状与主诉相关相符，要紧紧围绕关相符，要紧紧围绕主诉来书写。

主诉来书写。

1.1.部位、性质、程度部位、性质、程度和持续时间描述不清和持续时间描述不清2.2.主要症状与主诉不主要症状与主诉不相关相符相关相符入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控（现病史）（现病史）（现病史）（现病史）19书写要求书写要求质控要点质控要点质控标准质控标准3.3.伴随症状：

伴随症状：

记录伴记录伴随症状，描述伴随症随症状，描述伴随症状与主要症状之间的状与主要症状之间的相互关系相互关系记录与主要症状相伴记录与主要症状相伴随症状及随症状及本系统症候本系统症候群群无伴随症状的描述无伴随症状的描述入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控（现病史）（现病史）（现病史）（现病史）20书写要求书写要求质控要点质控要点质控标准质控标准4.4.与鉴别诊断与鉴别诊断有关有关的阳性或阴性资料的阳性或阴性资料，以供综合分析病情以供综合分析病情及诊断时参考及诊断时参考有鉴别诊断意义的阳有鉴别诊断意义的阳性或阴性症状性或阴性症状缺有鉴别诊断意义的缺有鉴别诊断意义的重重要要阴性症状与体征阴性症状与体征入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控（现病史）（现病史）（现病史）（现病史）21书写要求书写要求质控要点质控要点质控标准质控标准5.5.发病以来诊治经过发病以来诊治经过及结果：

及结果：

记录患者发记录患者发病后到入院前，在院病后到入院前，在院内、外接受检查与治内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、对患者提供的药名、诊断和手术名称需加诊断和手术名称需加引号（引号（“”“”）以示区）以示区别别记录患者入院前诊治记录患者入院前诊治经过及效果经过及效果患者入院前诊治经过患者入院前诊治经过未描述或描述有缺陷未描述或描述有缺陷入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控（现病史）（现病史）（现病史）（现病史）22书写要求书写要求质控要点质控要点质控标准