第三季度护理疑难病例谈论-护理文书书写常见问题分析PPT课件下载推荐.ppt

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护理文书的重要性护理文书的重要性8值得思考的几句话值得思考的几句话！

n护理记录涉及护士执业安全。

护理记录涉及护士执业安全。

“病人住院病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件的文件”！

n护理记录上的每个字都是责任，每句话都护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！

是证据！

n如果某事没有被记录即没有发生！

如果某事没有被记录即没有发生！

9n护理记录的重点是护理行为，包括：

护理记录的重点是护理行为，包括：

1、护理措施、护理措施2、病情观察、病情观察3、护患沟通、护患沟通4、健康指导、健康指导5、执行医嘱、执行医嘱

（二）护理记录的重点及问题

（二）护理记录的重点及问题10护理措施护理措施n即即针对病人所做的实际护理活动针对病人所做的实际护理活动如：

血压测量由血压测量由bidbid改为改为q4hq4h；

给予温水擦浴；

协助翻身拍背；

肌肉注射安定肌肉注射安定10mg10mg等。

等。

11护理措施护理措施n原则上只要有护理措施就应有护理原则上只要有护理措施就应有护理效果效果如：

给予物理降温给予物理降温3030分钟后体温降分钟后体温降至至37.537.5，病人已显得安静，并入，病人已显得安静，并入睡睡.12病情观察病情观察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；

2、观察到、检查到的患者的病情变化；

3、各种疾病的初期症状、合并症；

4、各器官功能障碍的症状。

13哪些是必须记录的内容？

哪些是必须记录的内容？

1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状。

2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆。

3、各器官功能出现障碍的症状与征象。

4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。

5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者。

6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等。

7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。

14记录中应反映哪些问题？

记录中应反映哪些问题？

1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。

2、能反映护理人员病情观察的客观资料。

3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程。

4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。

5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。

15（三）护理文书常见问题分析（三）护理文书常见问题分析体温单常见问题体温单常见问题医嘱单常见问题医嘱单常见问题输液卡常见问题输液卡常见问题护理记录常见问题护理记录常见问题16体温单常见问题体温单常见问题与病人实际情况不相符与病人实际情况不相符n未按规定时间测量，以致数据误差较大。

（与护理记录单、心电监护不符）n大小便次数与护理记录或实际不符。

n住院号填错，页码错误，日期填写错误。

n24h出入量不准确，与实际不符。

17体温单常见问题体温单常见问题格式不规范格式不规范n入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。

n灌肠后排便、物理降温、体温不升等。

n点线绘制不规范。

18体温单常见问题体温单常见问题漏项漏项n大小便、体重、血压等n漏画体温频次19医嘱单常见问题医嘱单常见问题执行无效医嘱执行无效医嘱n无处方权的医师开写的医嘱，无上级医师审查后签名方有效。

n医嘱内容未做到准确、清楚。

20医嘱单常见问题医嘱单常见问题执行口头医嘱不规范执行口头医嘱不规范n一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。

抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。

21医嘱单常见问题医嘱单常见问题“取消医嘱取消医嘱”，该如何表示？

，该如何表示？

n应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。

22医嘱单常见问题医嘱单常见问题n护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。

核对医嘱时核对医嘱时临时医嘱执行时间临时医嘱执行时间皮试时间及签名皮试时间及签名输血双签输血双签特殊治疗执行签字。

特殊治疗执行签字。

23输液卡常见问题输液卡常见问题n续液后未签字续液后未签字n存在有涂改现象存在有涂改现象n输液时间与药物规定要求不符输液时间与药物规定要求不符n输液卡签字时间与病历不符输液卡签字时间与病历不符n实习生签字无老师签名实习生签字无老师签名24护理记录常见问题护理记录常见问题n一般患者护理记录n危重患者护理记录25首次护理记录书写不完整首次护理记录书写不完整书写内容：

n生命体征、入院时间、入院方式、诊断、主诉不适症状n生活自理情况（包括异常情况和残疾）n既往史n治疗护理措施实施情况n重要的告知项目26病人转科记录不规范病人转科记录不规范n记录内容：

转入记录同首次护理记录内容转入记录同首次护理记录内容当时的一般情况：

生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;

正在进行的治疗、护理措施；

将转入的科室名称等。

2014.8.30.14:

00患者由#科转入我科，担架抬入病房，T37.7p92次/分，房颤，R20次/分Bp140/80mmhg。

由#科带入留置尿管、浅静脉留置针，患者神志恍惚、颜面浮肿，测血糖11.1mmol/L，急查电解质示：

血钾2.5mmol/L，患者皮肤完整，遵医嘱予以患者吸氧、监护#27缺乏连续性、及时性、完整性缺乏连续性、及时性、完整性n出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。

n只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。

n光做事不记录n术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。

28记录语言不准确或不清楚记录语言不准确或不清楚n患者躁动不安，偶有对答，排尿1次n在记录时出现无法衡量，模棱两可的语言，如：

正常、平稳、高、低、尚可n错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，导致记录内容不准确n涂改多。

尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改29语言表述不恰当语言表述不恰当n如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征平稳”等，病情好转（尤其危重病人）。

n患者要求外出，嘱多穿衣。

n患者胃部不适，告知医生未作特殊处置。

n患者未诉不适（最常写）。

n拒绝治疗、大量饮水、效果待观、留观、继观、再观、晨护、输液顺毕、纠酸等.。

易纠纷的语言易纠纷的语言30无重点、无意义，缺乏个性化无重点、无意义，缺乏个性化千篇一律（特别是危重患者护理记录）n协助患者生活护理n嘱患者卧床休息，协助患者翻身n生命体征平稳，未诉不适，安静入睡n一般情况可，无不适主诉n氧气持续吸入，补液畅31医护记录不相符或医护记录不相符或互相矛盾互相矛盾n体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”n记录中患者吸氧，无此医嘱（血氧饱和度后有吸氧流量记录）n住院诊断与入院诊断不符，未及时修改n护理记录未体现医嘱要求观察的病情要点n同一时间护士记录与医生记录不一致，或医护记录死亡时间不一致（常见危重患者）。

n医嘱开具时间与护士执行时间相差大32主观与客观混淆不清主观与客观混淆不清n主观性病历指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录。

n包括：

病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等提交给医学会的材料之一供专家、提交给医学会的材料之一供专家、鉴定委员考察医务人员的诊断治疗、鉴定委员考察医务人员的诊断治疗、护理思路时参考。

护理思路时参考。

33主观与客观混淆不清主观与客观混淆不清n客观性病历是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料n包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记护理记录录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

34主观与客观混淆不清主观与客观混淆不清n客观资料：

护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。

即：

病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。

体温体温39（测），全身灼热感（测），全身灼热感（触），主诉（触），主诉“腹部绞痛腹部绞痛”（听）（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干，显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。

裂（看）等。

35主观与客观混淆不清主观与客观混淆不清n输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿）n夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）n生命体征平稳、大小便正常、呼吸促（可用具体数值记录）n病情好转（用具体症状、体征说明）36客观资料客观资料主观主观资料资料患者提出不想输液患者提出不想输液“患者不合作拒患者不合作拒绝输液绝输液”n可记录为：

患者主诉不同意输液，予以解释输液对治可记录为：

患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告疗的重要性，仍拒绝，报告医生，请病人签字医生，请病人签字。

讨论一下：

患者拒绝输液如何记录？

37编造记录内容编造记录内容n如：

一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：

伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。

而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。

n上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。

38通知医生未作处理如何记？

通知医生未作处理如何记？

n病情变化与医生沟通应注