第26章治疗充血性心力衰竭的药物PPT格式课件下载.ppt

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（一）、

（一）、CHFCHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化11交感神经系统激活交感神经系统激活早期的代偿机制，是一种快速调节早期的代偿机制，是一种快速调节久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，心脏工作加重，反使病情恶化，形成恶性心脏工作加重，反使病情恶化，形成恶性循环循环CHFCHF的病理生理学的病理生理学2.2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活早期有一定的代偿作用早期有一定的代偿作用长期的长期的RAASRAAS激活激活AngAng醛固酮醛固酮心脏的负荷心脏的负荷引起心肌肥厚、心室重构引起心肌肥厚、心室重构加重加重CHFCHF

（二）心脏结构变化

（二）心脏结构变化11心肌细胞的变化心肌细胞的变化心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+超载，心肌细胞凋亡超载，心肌细胞凋亡22心肌细胞外基质的变化心肌细胞外基质的变化心肌组织纤维化心肌组织纤维化33心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构又称心脏构形重建出现心肌细胞肥大、又称心脏构形重建出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭（三）、心肌肾上腺素三）、心肌肾上腺素受体信号转导的变受体信号转导的变化化1.受体下调受体下调2.2.受体与兴奋性受体与兴奋性GsGs蛋白脱耦联或减敏蛋白脱耦联或减敏3.G3.G蛋白耦联受体激酶蛋白耦联受体激酶（GRKsGRKs）活性增强活性增强心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量血管收缩血管收缩神经激素神经激素心肌心肌受体下调受体下调水钠水钠潴留潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血后后负荷负荷血管肥厚重构血管肥厚重构心缩力心缩力顺应性顺应性心肌肥大重构心肌肥大重构回回心血心血（RAACA）前负荷前负荷三三、治疗、治疗CHFCHF药物的分类药物的分类1.1.强心苷类强心苷类地高辛地高辛2.2.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药卡托普利，氯沙坦卡托普利，氯沙坦螺内酯螺内酯3.3.利尿药利尿药：

噻嗪类：

噻嗪类4.4.-受体阻断药受体阻断药:

美托洛尔等美托洛尔等5.5.其他抗其他抗CHFCHF药物药物扩血管药：

扩血管药：

硝普钠硝普钠钙通道阻滞药：

钙通道阻滞药：

氨氯地平氨氯地平非苷类正性肌力药：

非苷类正性肌力药：

米力农米力农地高辛（地高辛（digoxindigoxin）洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxindigitoxin）毛花苷丙毛花苷丙（cedilanidecedilanide,西地兰西地兰）毒毛花苷毒毛花苷K（K（strophanthinstrophanthinK）K）第二节第二节强心苷类强心苷类（cardiacglycosides）（cardiacglycosides）不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物药物羟基羟基吸收率吸收率蛋白结合蛋白结合肝肠循环肝肠循环生物转化生物转化肾排出肾排出血浆血浆（%）（%）（%）（%）（%）t1/2洋地黄毒苷洋地黄毒苷190100972730701057d地高辛地高辛26085收缩血管收缩血管（四四）对血管的作用对血管的作用收缩血管收缩血管血管阻力降低，心排血量增加血管阻力降低，心排血量增加临床应用临床应用效差：

效差：

甲亢及严重贫血、肺心病、甲亢及严重贫血、肺心病、1.治疗治疗CHF最佳适应症最佳适应症：

伴房颤、房扑或：

伴房颤、房扑或心室率快的心室率快的CHFCHF良好：

良好：

瓣膜病、风心病、高血压、瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病先心病、冠心病伴机械阻塞的伴机械阻塞的CHFCHF、活动性心肌炎活动性心肌炎1.1.治疗治疗CHFCHF2.2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常心房颤动心房颤动心房扑动心房扑动阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速3.3.心脏毒性：

心脏毒性：

不良反应不良反应11.胃肠道反应胃肠道反应:

早期早期兴奋兴奋CTZCTZ停药停药2.CNS2.CNS神经系统反应神经系统反应:

黄视症、绿视症黄视症、绿视症停药停药1）1）快速型心律失常快速型心律失常:

室早室早.室颤室颤原因原因:

Na:

Na+-K-K+-ATP-ATP;

迟后除极迟后除极3）3）窦性心动过缓窦性心动过缓停药停药2）2）房室传导阻滞房室传导阻滞中中毒毒预预防防警惕中毒先兆和停药指征警惕中毒先兆和停药指征监测血药浓度监测血药浓度地高辛地高辛3ng/ml及时纠正诱因：

低血钾、低血镁、缺氧、及时纠正诱因：

低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死高血钙、肾功不良、急性心肌梗死中中毒毒救救治治补钾补钾2.2.快速性心律失常者快速性心律失常者3.3.严重室速和室颤严重室速和室颤苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因4.4.心动过缓或房室阻滞心动过缓或房室阻滞阿托品阿托品5.5.致死性中毒致死性中毒地高辛抗体地高辛抗体1.1.停药停药相互作用相互作用1.1.抗心律失常药抗心律失常药-减量减量2.苯妥英钠苯妥英钠-增量增量3.肾上腺素肾上腺素-易中毒易中毒4.4.排钾利尿药排钾利尿药-易中毒易中毒给药方法给药方法1.1.先全效量后维持量经典方法先全效量后维持量经典方法2.2.显效快，易中毒显效快，易中毒2.2.每日维持量疗法每日维持量疗法4455tt1/21/2达到稳态达到稳态显效慢，但不易中毒显效慢，但不易中毒强心苷类强心苷类特点：

特点：

正性肌力作用、缺乏正性松弛作用正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范围小毒性大，安全范围小对严重的对严重的CHFCHF疗效不佳，不降低死亡率疗效不佳，不降低死亡率新开发的品种不多，临床应用的仅新开发的品种不多，临床应用的仅3355种种第三节第三节肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制醛固酮系统抑制药药1.1.缓解心衰症状缓解心衰症状2.2.提高生活质量提高生活质量降低病死率降低病死率3.3.改善预后，逆转左室肥厚改善预后，逆转左室肥厚ACEIACEI：

卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利1.（-）ACE2.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构3.对血流动力学对血流动力学久用无耐受性久用无耐受性治疗治疗CHFCHF的作用机制的作用机制4.抑制交感神经活性抑制交感神经活性ACEI治疗治疗CHF的机制的机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少缓解或消除缓解或消除CHFCHF症状，提高运动耐力，症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率防止和逆转心肌肥厚，降低病死率与利尿药、地高辛合用与利尿药、地高辛合用治疗治疗CHFCHF的基础药物的基础药物ACEI临床应用临床应用三三.抗醛固酮药抗醛固酮药二.血管紧张素血管紧张素II受体（受体（AT1受体）拮抗药受体）拮抗药螺内酯氯沙坦合用合用ACEIACEI可可增强疗效，效果更佳增强疗效，效果更佳伴伴急性肺水肿：

急性肺水肿：

呋噻米呋噻米不良反应不良反应加重心衰，电解质、代谢紊乱加重心衰，电解质、代谢紊乱第四节第四节利尿药利尿药对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用轻度：

轻度：

单独应用小剂量噻嗪类单独应用小剂量噻嗪类中、重度：

中、重度：

合用小量地高辛、合用小量地高辛、ACEIACEI、受体阻断药受体阻断药治疗治疗CHFCHF作用机制作用机制1.1.抗交感神经作用抗交感神经作用（抗抗AngIIAngII,-,-抗抗,抗氧化抗氧化）2.2.对心脏与血流动力学对心脏与血流动力学（双相双相）3.3.抗心律失常与抗心肌缺血抗心律失常与抗心肌缺血第五节第五节受体阻断药受体阻断药卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）应用及注意应用及注意扩张型心肌病扩张型心肌病注意事项：

注意事项：

1.1.从小量开始从小量开始2.2.奏效慢奏效慢3.3.应合用利尿药应合用利尿药.ACEI.ACEI.地高辛地高辛4.4.禁用禁用:

严重心动过缓严重心动过缓,左室功左室功,房室传阻房室传阻血压血压,哮喘哮喘一一.扩血管药扩血管药舒舒张张VV-回回心心血血量量前前负负荷荷-LVEDP-LVEDP缓缓解解肺淤血肺淤血舒舒张张小小AA-外外周周阻阻力力后后负负荷荷心心输输出出量量增增加动脉供血加动脉供血第六节其他治疗CHF药硝酸酯类硝酸酯类扩张扩张V易耐受易耐受肼屈嗪肼屈嗪（hydralazine）扩张小扩张小A-心输出量心输出量.肾血流量肾血流量硝普钠硝普钠（nitroprussidesodium）扩张小扩张小V.小小A-控制危急的控制危急的CHF哌唑嗪哌唑嗪（prazosin）（-）1-R扩张扩张V.A-心前心前.后负荷后负荷氨氯地平氨氯地平（amlodipineamlodipine）非洛地平非洛地平（felodipinefelodipine）临床应用临床应用最佳适应症：

伴有冠心病、高血压、舒最佳适应症：

伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍张功能障碍CHFCHF-不宜常规用不宜常规用二二.钙拮抗药钙拮抗药