消化道出血与心脑血管病变PPT课件下载推荐.ppt

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可能潜在加剧出血。

第四，当有另一种疾病同时发生，使疾病的治疗存在许多第四，当有另一种疾病同时发生，使疾病的治疗存在许多问题。

如为了问题。

如为了MIMI进行抗凝固、抗血栓、抗血小板治疗，进行抗凝固、抗血栓、抗血小板治疗，潜在加剧胃肠出血；

同样静脉内加压素或内镜注射去甲基潜在加剧胃肠出血；

同样静脉内加压素或内镜注射去甲基肾上腺素潜在加剧心肌缺血。

肾上腺素潜在加剧心肌缺血。

第五，胃肠出血并发心肌梗死的预后与单独发生疾病相比第五，胃肠出血并发心肌梗死的预后与单独发生疾病相比也有显著的不同。

也有显著的不同。

1心肌梗死与胃肠出血之间心肌梗死与胃肠出血之间相互作用的病理生理学相互作用的病理生理学消化道出血与心肌梗死消化道出血与心肌梗死可发生可发生22个特殊的类型个特殊的类型MIMI与消化道出血同时发生与消化道出血同时发生或于胃肠出血后发生或于胃肠出血后发生MIMI后发生胃肠出血后发生胃肠出血抗凝固、抗血小板、抗血栓抗凝固、抗血小板、抗血栓治疗或胃急性应激性溃疡治疗或胃急性应激性溃疡或或MIMI引起结肠出血引起结肠出血消化道大出血引起消化道大出血引起低血容量、血液动力学低血容量、血液动力学遭到损害和低灌注遭到损害和低灌注失血引起低血容量和低灌注，降低身体器官包括失血引起低血容量和低灌注，降低身体器官包括心脏的氧合作用。

心脏的氧合作用。

在代偿时心率加快以维持血压和保持循环血容量。

心动过速增加心肌工作量和氧的需要。

由于出血，心动过速增加心肌工作量和氧的需要。

由于出血，在需氧增加的情况下心脏氧的提供却降低。

在需氧增加的情况下心脏氧的提供却降低。

此作用与可卡因作用相似，象是冠状动脉收缩的此作用与可卡因作用相似，象是冠状动脉收缩的结果，心肌氧需要增加是心动过速和拟交感神经结果，心肌氧需要增加是心动过速和拟交感神经张力过高作用所致。

张力过高作用所致。

胃肠出血影响心肌功能心肌梗死也影响胃肠功能因代谢作用增强和细胞转换迅速，肠黏膜消耗大量的氧，因代谢作用增强和细胞转换迅速，肠黏膜消耗大量的氧，此时需增加胃肠道灌注以保持正常黏膜的完整性。

此时需增加胃肠道灌注以保持正常黏膜的完整性。

肠黏膜对低灌注高度敏感，即对低灌注呈高度易损。

低血压反应来自低血压反应来自MIMI后泵衰竭或严重心律失常，机体为了后泵衰竭或严重心律失常，机体为了维持血压反射性的引起心、脑和肠系膜动脉血管收缩。

维持血压反射性的引起心、脑和肠系膜动脉血管收缩。

MIMI特别当有并发症或严重时可产生应激性胃炎，临床上常特别当有并发症或严重时可产生应激性胃炎，临床上常有胃肠出血。

有胃肠出血。

2心肌梗死与消化道出血之间心肌梗死与消化道出血之间相互作用相互作用MI的药物治疗可促进消化道出血发生溶栓治疗包括组织纤维蛋白溶解酶原激活剂、链激酶或尿溶栓治疗包括组织纤维蛋白溶解酶原激活剂、链激酶或尿激酶等，推荐在激酶等，推荐在MI4hMI4h之内应用，目的是为了闭塞的冠状之内应用，目的是为了闭塞的冠状动脉再通和缺血再灌注。

动脉再通和缺血再灌注。

理论上溶栓药物可致消化道出血，如文献报道用组织纤维理论上溶栓药物可致消化道出血，如文献报道用组织纤维蛋白溶解酶原激活剂治疗，有蛋白溶解酶原激活剂治疗，有8.9%8.9%病人发生内出血且需要病人发生内出血且需要输血治疗。

输血治疗。

急性心肌梗死后病人抗凝常用静脉滴注肝素或口服急性心肌梗死后病人抗凝常用静脉滴注肝素或口服WarfrinWarfrin（华法林）。

应用指征包括房颤、新近栓塞、不稳（华法林）。

应用指征包括房颤、新近栓塞、不稳定心绞痛、右房血栓和特别是瓣膜损害等。

心导管检查用定心绞痛、右房血栓和特别是瓣膜损害等。

心导管检查用肝素也可引起消化道出血，出血常发生在大剂量肝素、凝肝素也可引起消化道出血，出血常发生在大剂量肝素、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间过度延长的病人。

血酶原时间或部分凝血活酶时间过度延长的病人。

MI的药物治疗可促进消化道出血发生心肌梗死后常接受阿斯匹林或其他抗血小板药，在动脉硬心肌梗死后常接受阿斯匹林或其他抗血小板药，在动脉硬化时阿斯匹林主要是抑制血小板凝集。

化时阿斯匹林主要是抑制血小板凝集。

阿斯匹林有几个机制促进胃肠出血发生：

（阿斯匹林有几个机制促进胃肠出血发生：

（11）常可引起）常可引起溃疡，尤其在胃，内镜发现溃疡发生率为溃疡，尤其在胃，内镜发现溃疡发生率为9%9%；

（；

（22）阿斯）阿斯匹林损伤胃可引起胃炎；

（匹林损伤胃可引起胃炎；

（33）阿斯匹林是一种抗血小板）阿斯匹林是一种抗血小板药，在胃肠损伤发生时可加重胃肠出血。

药，在胃肠损伤发生时可加重胃肠出血。

严重消化道出血时若有临界性低血压或有头晕或晕厥、心严重消化道出血时若有临界性低血压或有头晕或晕厥、心绞痛时应用硝酸甘油治疗也有一定的危险性。

绞痛时应用硝酸甘油治疗也有一定的危险性。

消化道出血用加压素和去甲基肾上腺素治疗可促进心肌缺血和MI的发生存在冠心病时影响加压素的疗效和安全性。

冠状动脉硬化常伴有肠动脉粥样硬化，在生理刺激或药物治疗反应时血管收缩不良。

同时因冠状动脉疾病或心肌缺血，可引起冠状动脉痉挛和导致MI发生，故为使用加压素的相对禁忌症。

消化道出血用加压素和去甲基肾上腺素治疗可促进心肌缺血和MI的发生有有MIMI同时有静脉曲张出血的病人应避免使用加压同时有静脉曲张出血的病人应避免使用加压素，可用毒性较小的生长抑素或奥曲肽治疗，同素，可用毒性较小的生长抑素或奥曲肽治疗，同时不宜行血管造影。

时不宜行血管造影。

对活动性出血病人为了止血内镜下注射去甲基肾对活动性出血病人为了止血内镜下注射去甲基肾上腺素，虽可增加心肌工作量降低心肌灌注，但上腺素，虽可增加心肌工作量降低心肌灌注，但用去甲基肾上腺素迅速被肝代谢，故对心肌影响用去甲基肾上腺素迅速被肝代谢，故对心肌影响不大，但在不大，但在MIMI有胃肠出血的病人应避免内镜注射有胃肠出血的病人应避免内镜注射去甲基肾上腺素，可用电凝、热凝代替。

去甲基肾上腺素，可用电凝、热凝代替。

3消化道出血和心肌梗死消化道出血和心肌梗死同时发生同时发生消化道出血和心肌梗死同时发生较常见消化道出血特别是大出血时心肌灌注减少，如血液动力学遭到损害，由于失血伴有心动过速、心肌氧需要增加，结果可引起MI。

MI时由于泵衰竭、心房血栓脱落栓塞可引起肠缺血，MI并发症如应激性胃炎等，故MI可几乎同时发生胃肠出血。

消化道出血和心肌梗死同时发生较常见CappellCappell报道的报道的38303830例例MIMI中同时上消化道出血发中同时上消化道出血发生率为生率为0.94%0.94%BhattiBhatti等报道胃肠出血病人等报道胃肠出血病人12.3%12.3%存在存在MIMIEmenkeEmenke等报道等报道13%13%胃肠出血病人有胃肠出血病人有MIMI发生发生MIMI的危险因子包括以前有缺血性心脏病史和的危险因子包括以前有缺血性心脏病史和严重的出血引起失血性贫血。

严重的出血引起失血性贫血。

3.1临床表现胃肠出血和MI同时发生的病人约半数缺乏典型的MI症状Cappell等指出有胸痛者50%，呼吸困难22%，出汗15%，心悸6%，主要为严重出血的症状，如恶心呕吐很象是由胃肠出血引起，MI症状被掩盖，因而常导致MI的漏诊3.1临床表现所有胃肠出血与所有胃肠出血与MIMI并存病人并存病人56%56%有晕厥、头晕或有晕厥、头晕或急性精神错乱，比单一胃肠出血或急性精神错乱，比单一胃肠出血或MIMI发生率高发生率高这种神经症状很少伴有后遗症，神经症状发生率这种神经症状很少伴有后遗症，神经症状发生率高有两个解释：

（高有两个解释：

（11）胃肠出血引起低血容量可引）胃肠出血引起低血容量可引起起MIMI，由于心脏低灌注，可同时引起头晕或其他，由于心脏低灌注，可同时引起头晕或其他神经症状；

（神经症状；

（22）胃肠出血同时发生）胃肠出血同时发生MIMI，心肌抑制，心肌抑制可加剧脑灌注降低。

可加剧脑灌注降低。

3.1临床表现严重消化道出血病人严重消化道出血病人MIMI的发生率高，因此，对此的发生率高，因此，对此类病人应行类病人应行EKGEKG监测和血清肌酸激酶测定，以便监测和血清肌酸激酶测定，以便能及时发现能及时发现MIMI。

胃肠出血和胃肠出血和MIMI同时发生与单纯胃肠出血相比，严同时发生与单纯胃肠出血相比，严重出血多见，常有明显的平均动脉血压降低、低重出血多见，常有明显的平均动脉血压降低、低血红蛋白和需要输较多的红细胞，低血压、心动血红蛋白和需要输较多的红细胞，低血压、心动过速多见，呕血或从鼻胃管吸引出血也多见，呼过速多见，呕血或从鼻胃管吸引出血也多见，呼衰、氮质血症或肾衰的发生率高。

衰、氮质血症或肾衰的发生率高。

3.2早期诊断胃肠出血和MI同时发生病人的物理检查应集中地对心血管、肺和胃肠系统进行评价。

检查心率、基础血压和直立时脉搏和血压改变，能够了解有无血液动力学损害。

腹部检查应特别注意有无肝大和肝病的其他特征，注意肠鸣音的音调和频率，有无腹部压痛和肌卫。

3.2早期诊断严重出血时应做以下检查：

血常规、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血清电解质、肾功、肝功、肌酸激酶、EKG和腹部放射线检查。

消化道出血时直肠检查是重要和紧急的，即使MI后直肠检查，一般认为也是安全的。

3.2早期诊断鼻胃管吸引是早期评价胃肠出血的重要手段，有助于了解出血的部位，也有助于估计出血发展速度。

鼻胃管吸引出血也有助于预防吸入性肺炎的发生和清除胃液。

早期进行食管-胃-十二指肠镜（EGD）或结肠镜检查直接影响上消化道或下消化道出血的诊断评价。

3.3MI和胃肠出血同时发生病人特别重要的处理胃肠出血和MI时补充氧对于提高心肌氧合作用是重要的。

红细胞丢失，携氧能力降低和冠状动脉闭塞使心肌氧合作用的面积减少。

3.3MI和胃肠出血同时发生病人特别重要的处理血容量减少需静脉补液和输红细胞，胃肠出血有血容量减少需静脉补液和输红细胞，胃肠出血有严重严重MIMI时输红细胞比输液好，因可增加心肌氧合时输红细胞比输液好，因可增加心肌氧合作用和避免因输液过量导致心衰。

作用和避免因输液过量导致心衰。

但过量输血可加重胃肠出血，高血容量也可加重但过量输血可加重胃肠出血，高血容量也可加重静脉曲张出血，故以红细胞压积达到静脉曲张出血，故以红细胞压积达到30%30%容积百容积百分比为宜，此时可防止心肌缺血并可增加心肌灌分比为宜，此时可防止心肌缺血并可增加心肌灌注。

注。

3.3MI和胃肠出血同时发生病人特别重要的处理病人有低血压，严重的体位性低血压、肾功能不病人有低血压，严重的体位性低血压、肾功能不全或精神症状，提示胃肠出血伴有血液动力学损全或精神症状，提示胃肠出血伴有血液动力学损害，可用害，可用Swan-Swan-GanzGanz导管监测血容量的