儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识最全版Word文件下载.docx

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一方面，需要教育引导家长正确认识儿童体格发育规律，避免通过非专业渠道获得碎片化片面信息引发焦虑，寻求过度治疗。

更为重要的是需在儿科培训体系内，通过推行系统化、同质化和标准化的诊疗培训，规范儿童体格发育相关疾病的诊断和治疗，提高儿科医生整体评估和管理水平。

既要避免漏诊体格发育相关疾病，更要杜绝因为过度诊断治疗对儿童健康以及家庭社会发展产生的不利影响。

受国家卫生健康委员会妇幼司委托，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、儿童保健学组与中华儿科杂志编辑委员会组织专家，参考最新国内外相关指南、专家共识，共同撰写“儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识”，旨在帮助儿科医生在儿童体格发育管理中做到准确评估、规范诊治、避免误区，多学科共同合作促进儿童体格发育管理水平。

一、儿童体格发育规律

儿童体格发育是一个极为复杂的过程，具有独特的动态性、持续性、阶段性、规律性特征。

体格发育中体重变化可简单、直接反映儿童营养状况，但身高受到包括遗传、内分泌、营养、环境、疾病以及社会心理因素在内的诸多因素影响，其评估较为复杂。

儿童体格发育虽有共性发展规律，但又存在着明显的个体差异。

生长发育不同阶段，调控生长的主要机制不尽相同，体格生长的速度也不相同。

按调控机制的不同，生长模式分为宫内和生后生长。

胎儿期生长主要受控于营养状况，以代谢轴调控生长轴，即营养物质促进胰岛素分泌，继之类胰岛素样生长因子（insulin-likegrowthfactors，IGF）分泌而促生长。

瑞典学者Karlberg认为从出生至发育成熟存在独立又部分叠加的3个阶段——即婴儿期、儿童期与青春期。

婴儿早期生长基本延续胎儿期调控模式，开始出现第一个生长高峰。

6月龄后，垂体分泌的生长激素开始呈现促生长作用，逐渐替代生命早期营养调控模式，遗传因素对生长的影响也自2岁以后充分显现。

儿童期的生长则以生长激素轴调控为主，生长速度下降并相对稳定于5~7cm/年。

经过儿童期的平稳生长阶段，青春期的生长调控转为生长激素和性激素的协同作用，体格生长进入出生后生长的第2个高峰期。

但在即将进入青春期时，可出现暂时性生长速率缓慢，随后出现身高快速增长，进入突增峰速度（peakheightvelocity，PHV）阶段，继之减速至最后停止生长。

女童PHV多始于性发育TannerⅡ~Ⅲ期，增幅7~8cm/年，持续1~3年，整个青春期共增长23~25cm。

男童PHV多始于性发育TannerⅢ~Ⅳ期，较女童晚2年左右，增幅9~11cm/年，至TannerⅤ期则身高突增基本完成，共增长25~28cm。

二、儿童体格发育评估

准确、可靠的测量数据是正确评价的基本要素。

精确的测量工具、规范的测量技术以及训练有素的测量者是获取准确数据的基本条件，详见“中国儿童体格生长评价建议”。

在临床实践中对个体儿童的体格发育评价需要将生长水平、生长速度、匀称度和成熟度等指标有机结合起来，并采用标准化生长曲线进行动态评价才能得出较准确的结论，不宜简单、片面地将测量结果的异常值直接贴上“营养不良”“生长异常”等标签。

1.生长水平评价：

生长水平是指将测量值与参照值比较，获得该儿童在同种族同年龄同性别人群中所处的位置，建议采用中国0~18岁儿童生长参照标准及生长曲线进行评价，婴幼儿阶段尤其是母乳喂养婴幼儿也可采用世界卫生组织生长标准。

年龄的身高标准差法或百分位法分别以±

2s或百分位数P3~P97为正常范围。

大多数生长迟缓程度以临界和轻度为主，若身长或身高低于 

-2s或P3需考虑矮小症，宜转诊儿童内分泌科，进一步检查排除各种慢性疾病、内分泌疾病、遗传病及矮小相关综合征。

如身高超过+2s或P97，也需及时转诊，进一步排除性早熟、Klinefelter综合征、马凡综合征、巨人症等疾病。

2.生长速度评价：

生长速度是指通过定期连续测量获得在一定时间内的增长值，是决定生长发育水平的关键。

判断儿童或青少年身高生长速度是否“偏离”，最简单的方法是采用生长曲线图。

跟踪儿童身高获得的生长曲线图可筛查生长速度异常的儿童，关键是“定期”或“连续”测量。

如某儿童定期测量值各点均在生长曲线上同一等级线，或在2条主百分位线内（P3、P10、P25、P50、P75、P90、P97）波动说明该儿童生长正常。

对怀疑体格发育异常儿童经动态追踪观察后发现年龄的身高曲线向下偏离越过2条主要身高百分位数曲线（如从>

P25到<

P10）或生长速度在<

2岁儿童中<

7.0cm/年，2~<

4岁儿童<

5.5cm/年，4~<

6岁儿童<

5.0cm/年，6岁至青春期前儿童<

4.0cm/年，青春期儿童<

6.0cm/年则考虑生长缓慢。

但临近青春期儿童可存在暂时性生长速度缓慢。

在青春期的生长过程中，性激素除与生长激素轴协同作用促进身高增长外，同时作用在骨骺软骨生长板促进骨发育成熟，即骨骺的老化与融合，形成性激素对青春期线性生长的双相功能。

由于青春期的生长特点、起始时间早晚、进展快慢、生长高峰速率以及父母遗传因素等巨大差异的影响，导致青春期生长评价更为复杂。

3.身材匀称度评价：

生长过程中身体比例或匀称性有一定规律，评估包括体型与身材匀称度。

体型匀称是评估体重与身高（长）的关系，如身长的体重（weightforheight，W/L）或体质指数能反映一定身高（长）的体重范围或身体的充实程度，故多用于营养评价。

身高（长）的实质是头、脊柱与下肢3部分长度的总和，但这3部分在各个年龄时期的生长速度有明显不同。

常用评价身材匀称度的指标包括坐高/下肢长、坐高/身高等。

临床以坐高（头与脊柱之和）表示身体上部，以顶臀长或坐高与身长或身高的比值反映身体比例即匀称度。

矮小儿童中常采用坐高/下肢长鉴别匀称性或非匀称性矮小；

肥胖儿童中可选用体质指数反映整体肥胖程度。

伴面部、躯体不对称，身体比例异常儿童，需除外遗传性骨病或矮小相关综合征。

如躯干四肢左右不对称患儿需要考虑Silver-Russell综合征；

上下部量比例失常的短肢型侏儒需考虑先天性软骨发育不全、成骨不全症、非营养性维生素D缺乏性佝偻病；

存在颈蹼、盾状胸、肘外翻、面部多痣等特点需考虑Turner综合征；

存在眼距宽、内眦赘皮、眼睑下垂并下斜、双耳位置低并后旋等面部特点需考虑Noonan综合征。

4.成熟度评价：

（1）性发育程度是反映身体成熟度的重要依据，性发育评价涉及性早熟、性发育延迟等问题。

评估内容主要包括第二性征、性器官发育与性功能水平。

第二性征发育常规采用Tanner分期评价；

性器官发育评估采用B超检测卵巢容积、子宫大小，或测定阴茎、睾丸长径。

卵巢容积超过1~3ml、睾丸长径≥2.5cm提示进入青春期；

性激素水平、抗苗勒管激素、抑制素B等生化学指标可辅助了解性发育情况。

判断下丘脑-垂体-性腺轴水平可行促性腺激素释放激素（gonadotropinreleasinghormone，GnRH）激发试验或促性腺激素释放激素类似物（gonadotropinreleasinghormoneanalogue，GnRHa）激发试验。

临床上如女童在8岁前、男童在9岁前出现第二性征发育，需考虑性早熟；

女童在13岁后、男童在14岁后未出现第二性征发育，需考虑性发育延迟（如Turner综合征、Klinefelter综合征等），均需转诊到儿童内分泌科进行进一步评估。

（2）骨龄评价。

长骨干骺端次级骨化中心是生后长骨增长的重要部位，随年龄增长按一定顺序和解剖部位有规律出现，骨的成熟与生长有直接关系，骨龄反映儿童体格发育成熟度较实际年龄更为准确。

根据骨龄与实际年龄的关系，可判定为骨龄等于、落后或超前于实际年龄。

由于正常骨化中心出现的年龄有较大个体差异，故大多采用实际年龄±

2 

s为正常骨龄范围。

因儿童骨化中心的出现与生长激素、甲状腺素、性激素有关，骨龄可协助诊断某些内分泌疾病。

如生长激素缺乏症、甲状腺功能减低症的儿童骨龄显著落后；

中枢性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症则骨龄明显超前。

骨龄评定方法不同可致判定结果差异，目前骨龄评定的方法分为计数法、图谱法和评分法。

其中，图谱法简便易行，应用广泛，可用于筛查儿童生长发育疾病。

但图谱法主观性强，同时每个个体的手腕骨发育存在不均衡性和差异性，限制评估的准确性和可重复性。

评分法在判读的精确性及可重复性上明显占优，如Tanner-Whitehouse（TW）系列骨龄评分法是经典的方法。

但评分法耗时长，需要对桡-尺-掌指骨13块骨（RUS系列）以及腕部7块骨（Carpal系列）做8~9个等级的评分和计算，难以在临床应用中得到广泛使用。

近年来人工智能骨龄评分相关技术飞速发展，有望在大范围人群验证后普遍推广。

在对儿童体格发育评估时，获取个体连续性的生长监测数据颇为重要，对怀疑体格发育异常儿童应至少动态追踪观察6个月（最好12个月）以上，帮助医生评判其真实生长状况。

为在实际工作中尽可能正确评估和规范管理儿童体格发育，儿科医生需要对儿童体格发育的规律和调控机制有一个科学的、清晰的、准确的认识。

三、儿童体格发育临床实践误区

儿科医生必须正确认识不同生长发育阶段儿童体格发育特点及规律，准确运用评估手段、科学解读体格发育评价结果，早期识别、动态监测儿童体格发育状况。

对偏离正常水平的儿童需要寻找原因，如非病理性因素，给予营养、运动和生活方式干预等方面的指导，促使其体格发育回归到正常轨道，同时教育家长正确对待，避免过度焦虑；

但对于怀疑体格发育异常相关疾病的患儿需做好及时转诊至儿童内分泌等临床专科进行进一步的诊断和治疗的准备。

儿科医生应对以下几个常见误区有清醒认识，在临床工作中尽可能避免。

1.错误界定“矮小”：

有部分家长提出违背生物学规律的身高要求，甚至因过分追求身高而滥用药物；

也有部分家长认为身高低于P50即不正常，属“矮小”，要求治疗。

但作为专业人员的儿科医生需要对儿童身高的预期有正确认识，国内外指南均明确以儿童身高低于同种族、同性别、同年龄2 

s（P2.3）或-1.88 

s 

（P3）为矮小。

医生应引导家长认识到中位数或均数或P50并不是每个儿童应达到的“目标”，凡是生长水平位于参照值的正常范围之内，并且沿着其中的一条等级线附近上升，就是生长速度正常的有力证据，统计学上筛查的“异常”并不是诊断疾病的唯一标准。

中国经济条件改善到一定程度后，儿童生长潜能得到充分发掘，平均身高的增长趋势已开始减缓，并不随着家长的主观期望而持续上升。

因此需要正视遗传在身高上的决定性作用，避免“唯身高论”、盲目提高身高的目标值、对身高过度关注甚至过度医疗。

2.错误认识青春发育启动年龄与最终成年身高关系：

家长对青春发育的普遍焦虑在于对最终成年身高的担心。

尽管部分儿童确实由于青春发育启动年龄早，基础身高偏低，最终成年身高低于平均水平。

但临床医生需要注