23表里先后治则虚烦证.docx

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23表里先后治则虚烦证

第23讲表里先后治则、虚烦证

大家好,我们上课。

我们上一节课的最后谈到了辩证的概念,那么谈到了辩证的治疗原则,也谈到了“病有寒热”的真假。

那么今天呢,我们接着往下谈,就是对一些病证来说,它有表证和里证,表、里、先、后,把握什么样的原则什么样的方法来处理。

这是我们下面要讲的,就是表、里、先、后、缓、急的治疗方法。

第一种情况是表证兼里时,那么表证兼里时,在一般情况下,应当先解表后攻里。

这是我们在前面已经强调过的。

为什么要这样做呢,因为表证兼里时,如果你去先攻里的话,那么人体的正气趋向于体内,那么邪气呢,虽然在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外,但在表的这种表邪随后乘机内陷,就使病情复杂化。

如果是先解表后攻里的话,把表邪解除了,在解表的过程中,在里的湿邪它会原地不动,你不能说在解表的过程中,里邪往外走,这不可能的,在里的湿邪,它是原地不动的,在把表邪解除的时候,你再去攻里的时候,就没有后顾之忧,一攻里,这个病证就全好了。

对在表证兼里时,在原则上是应该先解表后攻里。

当然后世医家,也有表里同治的这些方子,那

是后世的发展,解表和攻里同用的那是后世的做法,但《伤寒论》中,表证和里证是分开的。

只有在特别特殊的情况下,表里同病,里证重而且是比较急的时候,这就本着“急则先治,缓则后治”的原则,可以考虑先攻里,但是有一个先决条件:

里证重而且比较急,表证较轻。

这个时候可以考虑先攻里,这就是急者先治的原则。

但这种情况在《伤寒论》里是比较少见的,那么这个原则叫什么呢,叫“实人伤寒发其汗”。

我们前面在学“《桃核承气汤》”适应证的时候原文不是说吗,“其表不解,尚未可攻,外解矣,但少腹肌结者,乃可攻之,宜《桃核承气汤》也”。

我们上上次课学的,大家还记不记得,那就是表证兼里时,应当先解表后攻里,那就是“实人伤寒发其汗”的原则,只有里证重而且急,表证轻的时候才可以先下后汗,有没有这样的例子呢?

我们现在翻到讲义的第69页,看124条:

“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,《抵当汤》主之。

”这一条,就是里有蓄血的重证,瘀热互结,病情比较急比较重,所以虽然有表证仍在,他也没有在意,先用《抵当汤》来治疗,所以这个就是后世医家所认为的,只有这一条,可以是一个表里同病,里证重而且急,先用《抵当汤》来破血逐瘀。

由于表证比较轻,所以以后再来考虑表证,只有这一条,以后诸家认为是先攻里的一个例子,当然也有的诸家认为现在脉微而沉,脉已经沉了,表证也就不存在了。

所以后种情况在《伤寒论》中是比较少见的。

第二种情况是表证兼里虚,要先补里后解表,因为中药发汗,是通过人体的正气才能够运药,才能够驱邪外出,所以如果里气虚,它不能够运药,它不能够振奋力量,在药力的作用的帮助下来袪邪的话,你就是用解表药它也发不出汗来。

因此《伤寒论》的第十二条“《桂枝汤》方”里才说“不可令如水流离,病必不除”,所以对表证兼里虚的,张仲景要求是先扶里后解表,这个原则后世医家给他总结为“虚人伤寒建其中”。

“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”,这是对“表里同病,先后缓急”治疗原则的两句概括性的话。

表证兼里实的要先解表后攻下,表证兼里虚的要先扶里后解表。

里气充实了,有时候呢,津液自和便“自汗出而解”,如果说里气充实以后,里气恢复以后,那么表邪还没有解除,那么你再来解表也不迟。

那么我们现在就提出一个问题:

表证兼里实,要先解表用什么方子呢?

这个表证可能是有汗的,也可能是无汗的,解表通通用《桂枝汤》,即使无汗也不能用《麻黄汤》。

因为用《麻黄汤》是纯辛温的方子,发力能力比较强,容易伤津液,容易助里热,容易增里实。

我们接着要提的第二个问题是:

“虚人伤寒建其中”,里气补了之后,里气充实了之后,如果表邪仍然存在,这个时候解表要用什么方子呢?

也仍然只能选择《桂枝汤》,不能选择《麻黄汤》。

因为里气刚刚恢复,如果你又重新用辛温的发汗力量比较强的《麻黄汤》的话。

那么他的正气是不能够支持的,所以也是用《桂枝汤》,所以可见《桂枝汤》的使用范围是非常广泛的。

好,第三种情况表里同病,但是一种病情况是表里证的病机关系密切,还有一种情况这个里证不是大虚大实证,这两个条件都具备了,那么我们就可以表里同治。

大家想一想,我们讲过的方证中,哪些方证符合这两个条件,而且又是是表里同治的?

《大青龙汤》。

《大青龙汤》的方证是外有表寒,寒气被表,阳郁化热,郁热扰心,那当然也是里证了,出现了不汗出而烦躁,不汗出而寒邪被表的表现,烦躁是里热扰心的表现,是不是表里同病呀?

但是这个表里证的病机关系非常密切,因为寒邪闭表才导致了阳郁化热,符合第一个条件,这个里证呢,是大实大虚证吗?

它不需要用《承气汤》、用大黄这个的药来泻下,所以里证只是一个里热,不是一个大实证,所以这个《大青龙汤》外散表寒,内清郁热,是表里同冶的。

紧接着我们又想到了第二个方子:

《小青龙汤》证。

是外有表寒,内有水饮。

在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮,导致了水寒射肺,所以表里证病机关系密切,而且呢这个里证也不是大实大虚证,所以用《小青龙汤》外散表寒,内化水饮,表里同治。

《五苓散》证表邪循经入里,影响了膀胱的气化机能,表里证的病机关系密切,那么这个里证呢,它不是虚证,水邪内郁它也不是要用承气、要用大黄来泻下的这个实证,所以符合这两个条件,《五苓散》,外疏内利,表里同解,所以也是表里同治的。

这是我们已经讲过的三个方证。

我们还没有讲过方证呢,但是我们在这里可能做一个提示,当然教学呢,应该忌讳讲前面的联系后面的,但是对我们在座的同学来说,实际上在上《伤寒论》之前,大家对后面的内容都做过预习,所以不妨呢,我在前面就把后面的内容给大家简单做一个提示,这也是可以的。

比方说我们后面会讲到“《葛根芩连汤》”证,实际上“《葛根芩连汤》”我们在《方剂学》里已经讲过,也不算大家没有学过的。

“《葛根芩连汤》”证是外有表邪,里有里热的下利,而用“《葛根芩连汤》”呢,外散表邪,内清里热来治疗下利,它是表里同病,里证不是大实大虚证。

还有“《桂枝人参汤》”证,是外有表证,里面呢,有里虚寒的下利,但是这个里虚寒呢,仅仅是里阳的不足,痞家的虚寒,没有涉及到少阴肾阳的虚衰,所以这个里证不是很重的,所以它也是表里同治的。

我们再举个方子,这个方子我们在《方剂学》中学过,那就是“《麻黄细辛附子汤》”。

“《麻黄细辛附子汤》”从方子组成上看,麻黄是散表寒的,附子呢是温少阴里阳、散少阴里寒的,而细辛呢,这个药既可以散太阳表寒又可以散少阴里寒,所以它是一个太阳和少阴同治的方子,是从药物上来分析。

它的临床适应证呢,实际上是有轻度的少阴里阳虚,仅仅是轻度的,又兼有太阳表证,这是太少两感,太阳和少阴同时感受到了寒邪而发病,少阴兼有阳虚的程度呢,仅仅是见到了一点脉沉,没有出现“下利清谷,四肢厥逆、脉微细,但欲寐”这些严重的里阳虚衰的证候,所以它也符合表里证病机关系密切的条件,为什么表里病机密切呢?

太阳和少阳脏腑相相连,经脉相络属,它们是相表里的。

所以同时感受到了邪气,这

等于表里两经同时感受到了邪气,所以它们的病机关系还是很密切的,里证呢,又不是大虚证,没有“下利清谷,畏寒蜷卧,四肢厥逆、脉微细,但欲寐”,仅仅是一点脉沉。

所以在这种情况下,可以用“《麻黄附子细辛汤》”温经发汗,这是表里同治的例子。

在《伤寒论》中提示的“表里同病,先后缓急”之则大体不外这三大方面,那么前两个方面我们归纳了“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”这样的一个原则,这是需要大家记住的。

不过这个“建其中”的“中”,不是局限于指体阳体气,它是泛指里的,比方肾阳虚的,又兼有表证的,下利清谷,微寒厥,四肢厥逆,又兼有太阳表证的,也要先补里用《四逆汤》,所以这个“中”不是局限于中焦,不是指的体阳,而是指整个体内。

我们现在看看《伤寒论》原文,是不是我们归纳的内容能够概括进去。

打开讲义第44页,看原文第九十条:

“本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。

本先下之,而反汗之为逆;若先下之,治不为逆。

”

这条讲的是表证兼里实在治疗上有两种情况:

“本”就是原应当发汗,而复下之,复就是反的意思,复反,反复,是同意词,那么这个复你怎么不当“又”讲而当“反”讲啊?

这个条文里头,后面“本先下之而反汗之”“用了“反”,在这个条文里头“复”和“反”同用,在同一个位置,那么这个“复”就是“反”的意思,表里同病,表证兼里实,本应当先发汗的,你反而用了下法,这就是错的。

所以文字非常通顺非常明白,“若先发汗,治不为逆”,如果你先去发汗,这就不算错。

下面这一条讲的是表证兼里实,里证重而且急,表证比较和缓,那么就应该先泻下,“本先下之”就是原本应该先泻下,“而反汗之”,你反而用了汗法,这个逆,就是算是错,“若先下之,治不为逆”,如果你先玫下的话那就不会错。

所以第90条正是我们在黑板上归纳的第一种情况。

第91条“伤寒医下之”这个外感病医生用了下法,“续得下利,清谷不止”,下是个动词,利是指的稀,‘下利’就是拉的是稀,清是个名词,厕清的清,活用为动词,当拉的来讲,谷是指的是不消化的食物,所以“下利”、“清谷”是两个并列的动宾词组,拉的是稀,排泻的是不消化的食物,这个“清”不是一个形容词,不要把它当成是“清晰的谷子”,什么是“清晰的谷子”?

它是个动词,拉的是不消化的食物。

所以后世医家,怕大家不明白,所以才补充上一句话说“下利清谷,完谷不化”。

为什么会出现这种情况呢?

中医把中焦比作锅,把下焦比作火,那么当下焦火衰的时候,这就是“肾阳虚衰,腐熟无权”,就像你把锅放在火上,放上米放上水,你底上没有开火,你中午回家你以为已经把饭温好了,打开锅一看,米还是生的。

那么下焦肾阳虚衰,火不暖土,我们把这句话加在中间,“肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权”,饭又做不熟,所以吃的是粮食,拉出来的还是粮食。

吃的是小米粥,拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米,这就是“完谷不化”的表现。

只见到下利清谷,这就不是单纯的脾阳虚了,脾阳虚就是大便稀溏,只有肾阳虚才能够见到“下利清谷,完谷不化。

”

这里的“下利清谷不止”,里虚的程度已经很重了,“身疼痛”就是有表证,这就是我们所说的第二种情况:

表证兼里虚。

“急当救里”,“救”就是治的意思,这种表证兼里虚应该本着“虚人伤寒建其中”的原则,积极地、当机立断地去治理。

“后身疼痛”,等里阳恢复以后,还留下“身疼痛”这种表证,“清便自调者”这个“清”又是名词澈清的清,活用作动词,当便、排、拉来讲,这个便就是大便,拉了大便,自调,就是正常了。

拉了大便正常了,这说明里阳已经恢复了。

“急当救表”,这个时候赶快救表,为什么不能等待观望,因为里阳刚刚恢复,如果你不去积极地去救表的话,表邪可能流连不解,没准表邪还能够内陷造成里证的复发。

在这一条里用了两个清字,一个是“清谷”,一个是“清便”。

有的书上把这个清便当成小便,这是错误的,这个清就是澈清的清,名词活用为动词,当便、排、拉来讲。

清谷就是拉的不消化的食物,清便就是排的大便,清便自调指的是排的大便正常了,不是指的是大小便正常,因为这一条里讲的就是“下利清谷”,讲的就是肾阳虚,火不暖土,腐熟无权的这种表现,所以讲排的大便正常了,就是里阳恢复了,这个时候再去治表,救里宜《四逆汤》,治表宜《桂枝汤》,救里呢用《四逆汤》回阳救逆,解表呢用《桂枝汤》,为什么不用《麻黄汤》?

我们刚刚说了,因为里阳刚刚恢复,这种表证即使是无汗的,你也不能贸然用纯辛温的,发汗力量比较强的《麻黄汤》,以免发汗太多,再伤阳气。

92条“并发热头疼”,这是表证,“脉反沉”,为什么用个“反”字呀,发热头疼,太阳表证,脉应当浮,这

个病人见到了沉,当然就是异常现象,反常现象,所以他说“脉反沉”,“若不瘥”,这个加病头的瘥实际是多余的,《伤寒论》原书是没有这个病字旁,不加病字旁的,所以我们把它改回来。

“差”是什么意思呢,我们引《方言》的话,《方言》说,“差,间,知,愈也”,这三个字都是病愈的意思。

“若不