化学品物理危险性鉴定申请表Word文档下载推荐.docx

化学品物理危险性鉴定申请表Word文档下载推荐.docx

《化学品物理危险性鉴定申请表Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《化学品物理危险性鉴定申请表Word文档下载推荐.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

填表日期年月日

国家安全生产监督管理总局制样

申请单位信息

申请单位名称

地址

邮政编码

单位属性

□生产□进口□使用□经营（不含进口）□储存□运输□其他：

联合鉴定单位信息

申请联合鉴定单位共个，详见附件1。

系列鉴定样品信息

申请系列鉴定化学品共个，详见附件2。

样品信息（更多送检样品信息详见附件3）

名称

中文名称

英文名称

中文别名

组分信息

序号

组分名称

CAS号

含量（%）

是否保密

1

□是

2

3

4

物理性质

状态：

□固体，形态描述：

□液体□气体□其他

颜色：

气味：

用途

其他

样品量：

□样品是否需回收

样品储存条件：

□常温储存□避光储存□其他

样品生产单位名称：

申请鉴定项目

□由鉴定机构选定

固体

□爆炸物□易燃固体□自反应物质□自燃固体

□自热物质□遇水放出易燃气体的物质□氧化性固体

□有机过氧化物□金属腐蚀物

液体

□爆炸物□易燃液体□自反应物质□自燃液体

□自热物质□遇水放出易燃气体的物质□氧化性液体

气体

□易燃气体□氧化性气体□加压气体

气溶胶

□气溶胶（气雾剂）

□蒸气压□熔点□（初）沸点□固液鉴别□自燃温度

其他：

经办人（签字）：

申请单位负责人（签字）：

（申请鉴定单位公章）

年月日

鉴定机构受理人（签字）：

附件:

1.申请联合鉴定单位信息表

2.申请系列鉴定化学品信息表

3.送检样品信息表

附件1

申请联合鉴定单位信息表

单位名称

单位地址

经办人

联系方式

单位盖章

联系电话

移动电话

电子邮箱

（牵头单位信息）

（单位公章）

年月日

附件2

申请系列鉴定化学品信息表

中文名称

英文名称

中文别名

状态

颜色

气味

…

附件3

送检样品信息表

送检样品1

送检样品2

送检样品3

□样品是否需取回

注：

送检样品超过3个时，可列出多个“送检样品”栏。

化学品物理危险性鉴定申请表填写说明

一、基本要求

（一）申请鉴定单位填写的化学品信息应真实可靠，并对送检化学品及其资料信息真实性负责。

（二）本表封面“受理日期”、“受理编号”由鉴定机构填写。

（三）表中选择框处如果选定则打“√”。

二、单位属性

“单位属性”栏只能选定一项，按照“生产”、“进口”、“使用”、“经营（不含进口）”、“储存”、“运输”、“其他”的顺序选择。

例如申请鉴定单位属于化学品生产单位，同时又进口化学品，或者使用化学品，则仅选定“生产”一项。

三、申请鉴定形式

（一）联合鉴定。

联合鉴定是指两个或者两个以上申请鉴定单位共同申请同一化学品的物理危险性鉴定。

申请联合鉴定时，申请鉴定的单位确定其中一家单位为联合鉴定牵头单位，由其填写“化学品物理危险性鉴定申请表”，表中的申请单位信息只填写牵头单位信息，其他联合鉴定单位填写附件1“申请联合鉴定单位信息表”，由联合鉴定牵头单位将鉴定申请表及附件1提交鉴定机构。

（二）系列鉴定。

系列鉴定是指申请鉴定单位将同时满足用途相似、组分接近、物理危险性无显著差异的多种化学品作为一个系列化学品向鉴定机构申请鉴定。

原则上，对系列鉴定的化学品组分相同，浓度不同，但预计危险性分类结果相同的，申请鉴定单位可以申请系列鉴定；

其他情况是否适用系列鉴定，由申请鉴定单位与鉴定机构协商确定。

系列鉴定时，申请鉴定单位送检的样品应是体现系列鉴定化学品的物理危险性的两种以上样品，“样品信息”一栏应填写系列鉴定化学品信息的浓度范围。

系列鉴定的化学品信息按照附件2“申请系列鉴定化学品信息表”要求填写，所有送检样品的详细信息按照附件3“送检样品信息表”要求填写。

对于系列鉴定化学品的送检样品，鉴定机构应要求申请鉴定单位送检的样品确实能代表系列鉴定化学品的危险性，并至少包括能代表系列鉴定化学品中危险性最大的样品。

（三）常规鉴定。

常规鉴定指除联合鉴定和系列鉴定以外，鉴定申请单位独立申请的化学品物理危险性鉴定。

四、样品信息

（一）“组分信息”栏，填写浓度超过1％的组分信息（固体和液体为质量百分含量，气体为体积百分含量）。

（二）“状态”栏中，固体的“形态描述”中填写化学品具体的形态，如：

疏松粉末、球状小颗粒、片状晶体等。

（三）申请鉴定单位需要取回样品的，在“样品是否需取回”前打“√”，样品保存期满后的2个月内，申请鉴定单位与鉴定机构联系取回样品，逾期不取的，由鉴定机构自行处理。

（四）“样品储存条件”栏，样品储存时如果需要控制温度，必须填写具体储存温度。

五、申请鉴定项目

申请鉴定单位根据实际需要选定物理危险性鉴定的项目，在所选项前打“√”。

如果申请鉴定单位不能确定鉴定项目的，可选择“由鉴定机构选定”，由鉴定机构根据化学品成分、状态及已有数据等信息判定应该进行的鉴定项目。